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医保谈判的底价“信封价”是如何产生的？医保谈判药品中一些超适应症用药为何不能报销？进入医保目录的药物在一些医院为什么买不到？罕见病用药为何在近两年医保目录中越来越引起关注？医保局成立4年后带来了哪些进步与改变？未来将要解决哪些问题？
国家医保局医药服务管理司原司长熊先军在接受人民日报健康客户端记者专访时，进行了详细解答。
国家医保局医药服务管理司原司长熊先军 国家医保局网站图
问
医保谈判过程中，医保局会有一个底价“信封价”，这个底价是如何确定的？
熊先军
根据企业申报材料，凡是纳入谈判名单的药品，我们会组织药物经济学专家组和基金测算专家组进行测算。药物经济学的评价，是考虑患者获益程度、不良反应、国际价格，以及药品本身的竞争性来测算，提出建议。
比如测算一个药的价值，会考虑a药比b药能使患者获益多出多少，比如肿瘤能够延长多久生存期，有效率提高了多少，提高的部分就是a药比b药多出来的钱。
在这个过程中，我们发现一个常见的问题，有很多药品治疗确实是有效的，但和目录现有的药品相比，它的疗效差不多，若是这个药本身成本很高，又降不下来，所以就一定就进不了。
刚刚提到的基金测算专家组进行测算，也就是测算这些药品如果纳入目录，对基金的影响程度有多大来测算。也会考虑药品的竞争性、国际最低价等。两方都测算后就得到一个底价，底价会装在信封里，交给最后谈判的人员。
从前和过去不一样，过去主要是卖方市场，价格肯定会高，因为患者别无选择。医保局成立后一个很大的好处就是在医药价格市场上，有了代表需方来讲话的部门，我们去谈判，价格就下来了。总体来讲，对于企业来讲还是有利润，消费者能接受。如果企业的市场定价不合理，就失去了谈判的基础和前提，这个药可能不会纳入谈判的范围。
问
一些患者反馈，为何进入医保目录的药物在当地医院买不到，有没有采取一些措施来保障使用到医保药物？
熊先军
原则上来讲，进入医保目录的药品在全省范围内是肯定都能买到的，但具体到省下的每个市、县就不一定都能买到了。
存在的原因很多：首先，患者应明确自己前往的医院是否治疗该疾病，比如在肿瘤医院就诊，肿瘤药品就多一点，肿瘤以外的治疗药物相对较少。即使是一些三甲医院，也并不是什么疾病都治疗，一些医院对自己比较强的特色治疗领域进药会更加充足。
此外，医保目录包含各类药品，同一家医院不可能包含所有医保目录中的药。每家医院都有进药相关品种、品规的限制，把新药进院，老药淘汰，需要开药事会等各个环节商定；进入医保目录的药品一般11月会发布通知，来年1月1日执行，才过去一个多月，企业也有一个分货、销售、入院等步骤，药品落地本身也需要一个过程。有些药进医院，也是需要时间的，并不是进医保的一瞬间就能落地，这个属于正常现象。
为确保国家医保谈判药品顺利落地，满足广大参保患者合理的用药需求，2021年5月10日，国家医保局、国家卫生健康委印发的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》提高了谈判药品的可及性。“双通道”就是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求。
问
医保目录的药物报销仍以药品说明书为准，一些超适应症用药的情况为何不能报销？
熊先军
药品说明书是企业基于药品研究临床实验得出有效性的结果后，并通过一定法律程序来限定的。比如抗肿瘤药物PD-1/PD-L1，不同企业获批的适应症有所不同，是因为企业在申报适应症之前，对药物治疗的具体疾病都经过严格的临床实验，证明对此症状有效。国家药监局批准的药品，都需是经过严格的临床阶段审批。
假如某种药物医保注明是治疗指定癌症病种，如果用于治疗其他疾病，那么医保是不报销的，因为临床治疗的有效性不是以某个人治疗有效来判断，是要经过对比实验来说明。
如果该药品在该疾病领域没有经过严格的临床实验，但在某部分患者身上有了所谓的“疗效”，那在其他患者身上会不会有副作用？所以，如果不能准确判断该药就是能治疗该疾病，各方都无法把握。
国家医保局也要依法行事，根据医保规定的药物治疗范围，医保才给报销。目前此类问题，医保局坚持 以药品说明书为准的原则，并且短期内不会改变。
问
最近两年，罕见病用药也越来越得到关注了，您如何看待罕见病药物进入医保？
熊先军
一个药卖什么价格，与这个地区的购买力相关。我国是发展中国家，要定一个适合我国的水平，根据国家医保局的测算，按照欧美国家等国际同行定价标准，参照4倍人均GDP，大多数罕见病一年的药品费用不能超过30万元人民币。
“天价药”纳入基本医保后，对患者和家庭来说还是一个沉重的负担。即使年费用只要30万，通过基本医保、大病医保等报销完，患者一年还要承担5万到8万元。
先把药品的价格讨论好了，我们再讨论保障的问题。罕见病药品年费要先降价到30万以内，通过基本医保、大病保险、医疗救助等途径报销后，病人还有负担，再通过罕见病保障机制把这部分保障下去，这才是长远之策，是维持患者一生的保障。
问
国家医保局成立四年以来，有哪些大的改变与进步？
熊先军
医保局成立后，一个新的功能就是管理药品和医疗服务价格，也就是医保在药品、医疗服务定价的主导权。 医保谈判，让患者在药品价格合理上有了话语权。现在医保药品谈判的力度增加，集采的力度也在增加，可以说是从源头上改善医疗机构不合理的医疗费用支出困境， 这是回归了医疗保障的本质，归根结底，国家是要让老百姓从中获益。
国家医保局成立后，统一的管理医保制度，使医疗保险基金使用效率得到提升，统一的信息系统将降低制度运行成本，在控制医疗费用方面也更有话语权，更能保障医疗费用的合理性。
医疗费用的合理性，既包括使用的合理性，也包括价格的合理性。比如我们一直在和罕见病企业谈话，让他们把药品价格降下来，医保局对罕见病的保障，不是基于“天价药”之上进行保障，而是要让企业把价格降到一个合理的程度。
从药品市场看，目前的买方和卖方是平等关系，所有进口药品在中国要进入医保目录，就必须放低价格，甚至要比国外价格低。过去相对来说不平等，卖方的话语权大于买方的话语权，此前我们对价格没有任何话语权，但一些疗效好的进口药，即使非常昂贵，临床上也必须使用，那时我们无法谈价。通过药品目录结构的调整和优化，可以促进临床用药的合理性，一些疗效比较好、价格比较优良的产品，能够在临床上广泛使用，这也提高了临床用药水平。
问
未来，国家医保局会继续推进并解决的问题是什么？
熊先军
落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。目前DRG/DIP支付方式只是在一些试点城市的部分医院做，现在面临的一个比较大的问题是医疗机构的信息系统管理跟不上。
要使DRG/DIP支付方式改革全覆盖，医疗信息系统的统一性非常重要，现在医疗机构的信息系统建设缺乏一个统一的发展规划，比如需要a医院和b医院采取相同的信息系统，而目前医院的信息系统还处于以医院为单位的状态。其中，统筹各医院的病案管理是DRG/DIP分组的核心，保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性。
此外，现在医院统筹较乱，有普通门诊统筹、特殊病门诊统筹、门诊慢病统筹等，门诊又分大病、小病、慢病等，门诊统筹制度也应当改善；城镇职工和城镇居民待遇差距比较大也将会关注；在医药服务管理上，完善医药服务价格形成机制，真正回归医疗保障的本质，减轻患者用药负担。
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