1. 以呼吸道传播的感染性疾病占优势：从临床和病原学角度看，儿童感染性疾病是以呼吸道病原占明显优势，包括甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus vaccines，RSV）、鼻病毒、肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）、偏肺病毒、腺病毒和博卡病毒等；可通过呼吸道传播的其他病原如轮状病毒、诺如病毒和肠道病毒等病原感染也有反弹。另外，从病原谱来看，病毒感染占有明显优势。

2. 病原体种类呈现一定规律：根据中国疾病预防控制中心公布的全国传染病报告病例数据，流行性感冒报告病例数由2022年的2 459 606例陡增到12 494 283例，增幅达1 000万人次，呈现2023年2至4月和2023年10月至次年2月二次流行高峰，而百日咳病例报告数在2023年11月后出现增多［4,5］。根据华中科技大学同济医学院附属同济医院儿童呼吸道分泌物中病原核酸检测数据，也观察到2023年甲型流感有两个流行峰（月检出率峰值为59%和37%），同时并存RSV和副流感病毒流行，且在第2个流行期间并存乙型流感流行；鼻病毒呈波浪状检出增多；在2023年6至12月出现MP感染高峰（月检出率峰值为41%），同期可见偏肺病毒和博卡病毒检出增多；腺病毒在2023年12月突然出现流行，到2024年3月短期减少后又呈高检出率（月检出率峰值为25%和29%）。自2023年11月开始，百日咳的临床诊断与病原检出率都有明显增加，与全国病例报告人数增加相一致；另外，还发现呼吸道样本流感嗜血杆菌培养阳性率有小幅增高（由0.5%上升至2.67%）。疫情后儿童感染性疾病反弹的病原体种类呈现一定的规律，病毒感染最先反弹（有包膜病毒在先，无包膜病毒滞后），其次为非典型微生物MP，随后是细菌如百日咳鲍特菌和流感嗜血杆菌感染。

二、感染性疾病的临床表型变化

1. 重症病例增多：以MP肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）为例，本次MPP流行具有低龄化趋势，且低氧血症增多，局部肺损伤和全身炎症加重以及合并感染增多等特点［6］。临床也观察到，持续发热的重症MPP（大叶性肺炎或肺部大片实变伴有CRP明显增高）发生率多于既往。2023年华中科技大学同济医学院附属同济医院收治儿童MPP的重症发生率为25.36%；儿童重症监护病房内需要有创呼吸机辅助治疗的危重型肺炎明显增多，除了流感病毒、RSV、MP和百日咳鲍特菌等所致肺炎之外，还见到通常很少引起肺炎的偏肺病毒引发危重型肺炎。

2. 并发症增多：MPP并发症较既往发生率更高、更严重，如脓毒症并多脏器功能损伤、中大量胸腔积液、高凝状态或血栓形成等。华中科技大学同济医学院附属同济医院于2023年就观察到儿童血管栓塞病例数远高于既往5年。除肺动脉和（或）肺静脉栓塞之外，还存在左心室内血栓形成（临床考虑心内膜炎赘生物，术后病理证实为血栓）和双侧腘动脉栓塞。

三、思考与展望

1. 呼吸道病原的相互影响：新冠病毒大流行影响了其他病原体的流行模式，除考虑NPI的影响之外，有研究提示，SARS-CoV-2在鼻咽部生物生态位的占位效应可影响具有不同特征病毒与宿主的相互作用，例如有包膜病毒如流感病毒和RSV在大流行期间的传播几乎完全中断，而在大流行过后最先反弹；而无包膜病毒如鼻病毒、肠道病毒和腺病毒等对消毒剂抵抗力更强，且遗传多样性明显，在大流行期间并未完全中断传播，其反弹亦延迟；而细菌感染反弹的滞后可能与病毒感染减少有关，如肺炎链球菌感染常继发于流感、腺病毒或RSV等病毒感染［3］。

2. 新冠病毒感染的影响：有学者提出“免疫债”的概念，即由于长时间有限的病原暴露可能导致人群易感个体数量增加［3］。但在MP流行期间，可见较多10岁以上大龄儿童发病（大流行之前可能已有MP暴露），故用“免疫债”似乎并不能充分解释。在新冠病毒感染急性期，常见外周血淋巴细胞减少，重症病例更为明显且持续时间更长，病毒对宿主免疫功能是否会带来较长时间影响。据估计，有10%的感染者存在持续的心脏、血管、神经及其他器官系统受累表现，即为长新冠肺炎，其机制远未明了，主要可能包括体内新冠病毒持续存在、病毒诱导不适当免疫增强效应（包括自身免疫）、疾病所致组织损伤、凝血系统调节失调及其他潜伏病毒如EB病毒被激活等［7］，其长期影响亦值得思考。

3. 疫苗接种中断的影响：在新冠病毒大流行期间，国家计划免疫的常规疫苗接种率和覆盖率下降，必然导致疫苗可预防疾病的易感人口增加，故可见这些疾病的发病率增高，如大流行后流感的快速反弹和2023年底出现的百日咳再现流行，另外，还观察到2022年全球麻疹病例数一直在上升并有区域性暴发［8］。

4. 病原微生物的变迁：近来可见婴儿期接种过百日咳疫苗的学龄前儿童发生百日咳，即考虑为疫苗突破性感染，该现象更不能用“免疫债”等宿主因素来解释，那就不得不考虑到病原微生物本身的变化，尤其是在受到新冠病毒疫情和NPI限制的长期影响而使其他病原流行受阻的特殊情况下，其他病原微生物可能发生适应性改变。一方面，可能会有病原体优势流行株变化，例如，研究表明近年来在日本和中国北方的MP优势菌株基因型已从P1型转变为P2型，或从M4-5-7-2型转为M3-5-6-2型。国内学者还报道M3-5-6-2型与严重MPP相关，且M3-5-6-2型菌株对大环内酯类抗生素的耐药率已由60%上升至93.48%［6］。本次MP流行是否与MP优势流行菌株再次发生亚型变化有关，有待进一步研究和证实。另一种适应性改变是病原微生物可能发生基因变异，诱导其感染性和（或）致病力增强或耐药率增加，这也是值得思考和深入研究的问题。

5. 对未来疾病防控的思考：（1）加强疫苗接种来增强群体免疫力：训练免疫是指由某些感染和疫苗诱导的固有免疫细胞的长期反应性增强。大量研究发现，特别是减毒活菌苗或疫苗如卡介苗等，能发挥目标疾病之外的异源性保护作用，已被证明可提高B细胞和T细胞对转录RNA和腺病毒相关新冠病毒疫苗的反应性。另外，自然感染包括SARS-CoV-2感染也具有训练免疫效应［9］。因此，应进一步提高疫苗覆盖率，尤其是训练免疫疫苗的接种，并关注疫苗效果的监测，既可有效阻止疫苗预防性疾病流行，还有助于提升群体非特异性免疫力。（2）病原快速检测与监测：新冠病毒大流行后，病原核酸检测的快速诊断效力受到空前的一致性认可，加强研发快速诊断技术有助于病原快速诊断。同时，群体监测有助于观察感染性疾病流行动态和及时制订有效防控策略与措施。（3）卫生宣教和集体机构管理：新冠病毒大流行期间，卫生宣教工作达到前所未有的广度和深度，积累了很多经验。大流行后需将工作重点重新放在预防所有儿童感染性疾病上来，还应继续做好群防群治的卫生宣教工作。儿童集体机构内的健康与疾病管理永远是重中之重的工作内容。（4）做好防控“X疾病”的准备：人类与环境中的病原微生物共存于地球，其相互影响长期存在，人类对于传染性疾病需要永远保有警觉性。针对未来“X”病原体（指新发现的病原体或任何具有大流行潜力的已知病原体）所致的“X疾病”，WHO呼吁各国需要建立更好的预警系统和提升卫生服务能力。有专家预测，“X”病原体将为一种呼吸道病毒，可能已存在于动物种群中。因此，动物宿主的动态与网络式病原学监测将成为未来势在必行的重点工作之一。

参考文献（略）