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反映肝细胞实质损伤的指标
❶ 丙氨酸氨基转氨酶（ALT）
ALT（正常参考值为 0 ~ 40 U/L）主要存在于各种细胞中，尤以肝细胞为最，其次是肾脏、心肌和骨骼肌。
在各种急慢性肝脏疾病中（如病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性或非酒精性硬化等），肝细胞出现变性、坏死、细胞膜通透性增加等，ALT 大量释放入血中，因此 ALT 是反映肝细胞损害的敏感指标。
肝细胞受到损坏都可以引起 ALT 的升高，一般以 ALT 超过正常参考值上限 2.5 倍，持续异常超过半个月，作为诊断肝炎的标准。但 ALT 升高程度与肝细胞损坏程度不一定成正比关系，急性重症肝炎时，由于肝细胞短时间内大量坏死，胆汁代谢异常，胆红素水平升高，转氨酶因大量消耗而迅速下降， 出现「酶 - 胆分离」现象，提示预后不良。
❷天冬氨酸氨基转氨酶（AST）
AST（正常参考值为 0 ~ 40 U/L）主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏。在肝细胞中，大约 80% 的 AST 存在于线粒体内。正常人血清中含量很低，但当肝细胞或心肌细胞受损时，由于细胞膜通透性增加，胞浆内的 AST 释放入血浆，致使血清中转氨酶活性升高。
在急性病毒性肝炎时，血清 AST 活性明显增高，一般为正常参考值上限的 10 ~ 30 倍，当血清 AST 活性增高持续超过 ALT 活性时，提示肝炎病变呈慢性化和进展性。另外，肝硬化、肝癌、肝淤血、胆道梗阻也可出现轻度增高现象。
❸AST/ALT 比值
各种致病因素所致肝病均会引起 ALT 和 AST 不同程度升高，对 ALT 和 AST 活性及 AST/ALT 分析可用于疾病诊断、鉴别及评估病情。
1）急性病毒性肝炎时虽有肝细胞损伤，但肝细胞线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的 ALT，所以肝功能异常主要表现为 ALT 升高，AST/ALT 的比值 < 1。
2）慢性病毒性肝炎时肝脏受损部位绝大部分位于肝细胞膜，线粒体则基本上保持完整， 转氨酶轻度上升或正常，AST/ALT 比值 < 1。若 AST 升高显著，提示慢性肝炎进入活动期的可能。
3）病毒性肝炎所致肝病持续进展至肝硬化和肝癌患者时，肝细胞中大部份线粒体受损，致使大量 AST 释放进入血液，因此 AST 升高明显，ALT 升高的幅度反而比慢性肝炎小， 这可能是由于肝细胞损伤越来越多而细胞质中 ALT 又长期处于释放状态且已竭尽的缘故。此时 AST/ALT > 1，甚至 > 2。
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反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标
❶ 胆红素
胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓的单核-巨噬细胞系统中分解和破坏的产物，有直接胆红素（DBil）和间接胆红素（IBIL）之分，两者之和为总胆红素（TBiI）。在发生肝胆疾病时，胆红素代谢发生障碍，其各种成分在血清中可出现变化。
1）TBiI
血清总胆红素（正常参考值 0 ~ 21 umol/L）能准确地反映黄疸的程度，对临床诊断隐性黄疸有重要意义。
1.生理性增高：新生儿可出现生理性黄疸，长期饮酒、剧烈运动等也可能引起总胆红素增高，一般都会在调节后自行恢复。
2.病理性增高：常见于肝炎、阻塞性黄疸、肝硬化、新生儿病理性黄疸、胆石症、胰头癌、溶血性黄疸等疾病。
2）DBil
DBil 又称结合胆红素（正常参考值：1.7 ~ 6.8 umol/L），是由间接胆红素进入肝后受肝内葡萄糖醛酸基转移酶的作用与葡萄糖醛酸结合生成的。
DBil 增高主要由胆汁淤积所致，主要见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸、肝癌、胰头癌、胆石症、胆管癌等。
3）IBIL
IBIL 又称非结合胆红素（正常参考值：1.0 ~ 14.0 umoL/L），即不与葡萄糖醛酸结合的胆红素。血清 IBIL 升高主要与各种溶血疾病有关，过多红细胞破坏后，超过了肝脏的处理能力，大量血红蛋白被转变成间接胆红素。其浓度反映肝细胞的转化功能和红细胞的分解状态。
IBIL 升高主要见于：
1.肝脏疾病：如急性黄疸型肝炎、急性肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等。
2.溶血性贫血、恶性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症、蚕豆病等。
3.血型不合输血：输入血型不合的血液会导致溶血，使体内红细胞大量破坏，从而导致 IBIL 升高。
4.其他：严重烫伤、败血症、疟疾、脾功能亢进药物性黄疸、体质性黄疸、哺乳性黄疸等。
图 1 胆红素肝胆分布图（CB：结合胆红素；UB：未结合胆红素）
❷ 总胆汁酸（TBA）
TBA（正常参考值 0.1 ~ 10.0 umol/L）是胆固醇在肝脏分解及肠 - 肝循环中的一组代谢产物，是胆固醇在肝脏分解代谢的最终产物，是反映肝细胞损害的一个敏感指标。
1.生理性胆汁酸增高：进食、过量饮酒等会导致一过性增高。
2.病理性胆汁酸增高：肝细胞损害，如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精肝及中毒性肝病等；胆道梗阻，如肝内外胆管梗阻。
3.餐后 2 小时血清 TBA 测定对各种肝病诊断的敏感度优于空腹血清 TBA，若餐后 2 小时血清 TBA 不升高，则胆汁酸重吸收受阻，提示回肠部位有病变。
❸ 碱性磷酸酶（ALP）
ALP（正常参考值：35 ~ 100 U/L）是胆汁淤积的经典标志，广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织。正常人血清中的碱性磷酸酶主要来自于骨骼，由成骨细胞产生，经血液到肝脏，从胆道系统排泄。
1.生理性增高：ALP 活性增高主要与骨生长、妊娠、成长、成熟和脂肪餐后分泌等相关，儿童在生理性的骨骼发育期，碱性磷酸酶活力可比正常人高 1 ~ 2 倍。
2.病理性增高：肝胆疾病，如阻塞性黄疸、急性或慢性黄疸性肝炎、肝癌等。骨骼疾病，如纤维性骨炎、成骨不全症、佝偻病、骨转移癌和骨折修复愈合期。其他疾病，如甲状旁腺机能亢进、甲状旁腺机能亢进、慢性肾功能衰竭、淋巴瘤或其他恶性肿瘤、充血性心力衰竭、感染等。
❹γ- 谷氨酰转肽酶（GGT）
GGT（正常参考值 7 ~ 45 U/L）主要存在肝细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中 GGT 主要来自肝胆系统，GGT 在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统。
GGT 升高可见于以下几个方面：
1. 急性肝炎、脂肪肝、药物中毒者的 GGT 中度升高，一般为正常水平的 2 ~ 5 倍；慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌患者也可出现 GGT 升高。
2.长期大量饮酒精性肝硬化 GGT 值可升高。
3.其他疾病：急、慢性胰腺炎，胰腺肿瘤时可达正常水平的 5 ~ 15 倍；心肌梗塞、前列腺肿瘤、某些药物（如抗惊厥药苯妥英钠）等均可引起 GGT 升高。
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反映肝脏合成功能的指标
❶ 总蛋白、白蛋白和球蛋白
总蛋白（TP，正常参考值 63 ~ 85 g/L），可分为白蛋白（ALB，正常参考值 40 ~ 55 g/L）和球蛋白（GLB，正常参考值 20 ~ 40 g/L）两类，在机体中具有重要的生理功能。ALB 是人体血浆中最主要的蛋白质，维持机体营养与渗透压。
1.TP 增高：各种原因失水所致的血液浓缩、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等；系统性红斑狼疮、多发性硬化和某些慢性感染等。
2.TP 降低：各种营养不良及消耗增加、蛋白合成障碍等疾病；恶性肿瘤、重症结核、甲状腺功能亢进、肾病综合征、慢性胃肠道疾病；肝细胞病变，肝功能受损等。
表 1 几种常见血浆蛋白在不同肝病中的改变
❷ 前白蛋白（PAB）
PAB 主要有肝细胞合成，其半衰期仅 1.9 天，成年人 PAB 正常值在 280 ~ 360 mg/L 间，约占全部血清白蛋白的 0.4%。
肝脏疾病时血清 PAB 的变化较 ALB 的变化更为敏感，有报道表明，在病毒性肝炎中，有 30% 患者 ALB 正常而 PAB 降低，多数患者血清 PAB 下降超过 50%，且在肝细胞损伤严重的病例 PAB 始终处于低值。
❸ 胆碱酯酶（CHE）
CHE（正常参考值 5120 ~ 11550）是肝脏合成蛋白质功能标志物之一，病毒性肝病患者肝细胞变性坏死越严重，合成的 CHE 越少，CHE 活力下降越明显。
有研究显示，各肝病组患者血清 CHE 活力下降明显随着肝组织损伤和纤维化程度的加重，CHE 的合成越来越少。也就是说，血清 CHE 活力能较好地反映肝脏的合成功能。
❹凝血酶原时间（PT）
PT（正常值 11 ~ 13 s）可反映肝脏合成凝血因子的能力，当肝细胞广泛受损时，肝脏合成凝血因子的能力下降，导致 PT 延长，超过 3 s 以上为异常； 超过 4 ~ 6 s 时，表明严重的肝损伤且预后极差。在反应肝功能急性损伤方面，PT 优于 ALB。
表 2 反映肝脏合成功能的四项指标检测结果比较
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反映肝纤维化的指标
❶ 人 III 型前胶原肽（PIIIPN-P）
PIIIPN-P（正常参考值：0 ~ 30 ng/mL）可反映肝内 III 型胶原合成，血清含量与肝纤程度一致。 PIIIPN-P 与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性，其它器官纤维化时，PIIIPN-P 也升高；血清 PIIIPN-P 可随病变程度的加重而呈递增性升高，并与肝脏病理组织检查有很好的正相关性。
❷IV 型胶原（IV-C）
IV-C（正常参考值：0 ~ 30 ng/mL）为构成基底膜主要成份，反映基底膜胶原更新率， 含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，在肝纤维化时出现最早，适合于肝纤维化的早期诊断。重症肝炎和酒精性肝炎时也可升高。
❸ 血清透明质酸（HA）
HA（正常参考值：0 ~ 100 AU/mL）主要由肝内储脂细胞合成，循环血中 90% 以上的 HA 能够被肝窦内皮细胞摄取并降解。肝纤维化时 HA 产生增加，降解减少，故血 HA 水平升高。
❹层粘连蛋白（LN）
LN（正常参考值：0 ~ 50 ng/mL）为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白， 与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，可以反映肝纤维化的进展与严重程度。 另外，LN 水平越高，肝硬化病人的食管静脉曲张越明显。
研究显示，肝纤四项水平随炎症及肝纤维化的进展存在逐渐升高的趋势，可反映肝脏轻重度炎症的变化，同时也能在一定程度上反映肝纤维化的程度。
表 3 不同程度的肝病患者肝纤四项检测结果
注：*P＜ 0．05，**P＜0．01
小结
肝功能检查是筛查肝脏疾病必不可少的项目，为了预防肝病，及早发现肝脏的异常病变，定期监测肝功能指标必不可少。反映肝功能的检测项目有很多，临床医生应根据患者病情需要，针对性选择所需的指标，具体情况具体分析，才能避免漏检，早期发现肝脏病变，并给予相应治疗。
专家点评
肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，通过外周血来检测肝功能，是简单有效的评估肝脏功能的方法之一；且对于肝功能检查来说，不管是常规的体检，还是日常诊疗的常规检查，都是必不可少的。
因此，合理解读关键肝功能指标， 不仅有助于判断肝脏损伤或代谢异常的原因，评估疾病的严重程度，且有助于临床针对性地改善肝功能的诊疗，是每个临床医生必须掌握的基本理论知识。
点评专家：齐晓光 解放军总医院肿瘤内科 副主任医师
首发：丁香园检验时间
投稿邮箱：wangliya1@dxy.cn
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