故事起源于机组的抱怨，咖啡机上的咖啡漏的到处都是，而不是漏在咖啡壶里，乘务员无法为旅客提供咖啡。

维修人员更换了新的咖啡机，清洁人员则清洁了厨房和地板。可是，第二天相同的问题再次出现，另一个维修人员再次更换了咖啡机。第三天，相同的故事又一次上演。数天以后，第一个维修人员再次当班，他遇到了相同的问题，但是他百思不得其解。他打开计算机，拉出来飞机的维修记录，发现上次他维修的飞机和现在的飞机尾号并不一样，并且注意到更多的咖啡机问题出现在不同的飞机尾号上，在3架不同的飞机上出现5台咖啡机的拆换。

维修人员决定给工程部门的同事写邮件，告知他咖啡机故障的情况并寻求解决方案。这个工程师认为看上去是机队的问题，他决定第二天去修理车间看看。

部件车间的维修人员也很疑惑，他也正准备联系工程部门，见到工程师，他开始抱怨乘务人员，难道新来的空乘连咖啡机都不知道怎么使用吗？因为他发现这些送修的咖啡机外观正常但是很脏并且几乎被浸泡在咖啡里，但所有的咖啡机都是NFF，没有任何功能性故障。所以他要做的工作就是完全分解每一台咖啡机，因为到处都是咖啡的痕迹，咖啡收集盒也完全上下颠倒了。咖啡收集盒是一个带有1/2英寸高的边缘的方形盒子，在其一边有一个开口，正常情况下咖啡从过滤包通过这个开口进入到咖啡壶。如果这个收集盒上下被颠倒，盒的边缘变成朝下，导致咖啡无法通过开口进入到咖啡壶，而是泄漏到咖啡机的各个角落，咖啡机就变成一个又脏并且被咖啡浸泡的机器。

第6个咖啡机因为同样的故障进入维修车间，同样也是很脏并且咖啡收集器被打翻。工程师决定立即通知运行部门，并要求他们发布一个针对客舱乘务员的通告，以通知乘务员在使用咖啡机之前必须阅读说明书。这个公告在两天后得以发布，然而同时却又有两个咖啡机被拆下，这时被拆换的咖啡机总数达到8台。公告发布后的第二天，咖啡机问题没有再出现，看上去不错！

然而好景不长，仅仅两天后，问题再次出现，第9个咖啡机被拆下，还是相同的问题，收集盒不知被谁打翻了。

工程师两天后再次查看了计算机，发现问题依旧，问题无关乎维修车间的咖啡机维修质量，问题无关乎某一个飞机尾号，它完全随机出现在不同的飞机上面。不过奇怪的是这个故障只出现在进港航班上而不是出港航班上，还有一点异常的是这个故障只出现在从伯明翰飞回来的航班上。这将会是一个有用的线索吗？因为所有从其他城市飞回来的航班上都没有出现这个问题。

工程师决定在下一个飞往伯明翰的航班前去登机口和客舱乘务员聊聊，他已经和车间维修员和航线维修员谈过了，似乎车间和航线不是头痛问题的根源。并且运行部门也已发布了事件的通告，他觉得现在是时候去找乘务员谈谈了，看看他们有没有做错什么。与此同时，第10个咖啡机被拆下。

空乘到的时候工程师已经等在飞机厨房了，他向空乘解释了事件的经过，要求她提供一杯咖啡，乘务员照做了。没有任何意外发生，所有事情都很顺利，咖啡也很美味。

工程师离开了飞机，飞机离场执行前往伯明翰的航班。5个半小时后，飞机回来了，故障单上写着，咖啡漏的到处都是，而不是在咖啡壶里，因此第11个咖啡机被拆下。乘务员无辜的表示，这和我们完全没有关系。

可怜的工程师决定第二天跟机去伯明翰，他要求任何人在使用咖啡机之前需要征得许可。两小时后，飞机着陆了，乘客从客舱出来，乘务员也从客舱出来了，工程师靠在座椅边上开始观察。新的机组将在30分钟内就位，同时飞机需要重新清洁和加油。勤务人员来到飞机上进行清洁工作，垃圾被运走了，所有勤务人员各施其职，工程师静静的坐在弹簧椅上看着这一切，同时等待下一批机组成员。他很想看看新到的乘务员会不会犯下什么过错。

令他意外的是，一个清洁工走进厨房开始工作，他首先清洁的就是咖啡机，看上去他的动作很熟练，然后事情就这样发生了! 他取下咖啡收集盒，清洁后按反的方向着将其放回了咖啡机。原来他就是那个每次犯相同错误导致咖啡机故障的伙计，显然他觉得他的动作没有任何问题，也不会导致任何故障。

这个故事展现了一个完整的事故产生链条，只要有一个薄弱环节，肯定会带来意想不到的后果。这个清洁工每次总是清洁前舱的厨房，每次总是犯相同的错误。但是当中有两天没有出现问题，调查后发现这个清洁工当中有两天休假了，是其他人代替他执行前舱厨房的清洁工作。无论如何，幸运的是一个罕见的问题总算找到了答案。

从这个案例中我们可以看到人的因素“Dirty Dozen”中的影子，包括因为缺乏培训导致的知识不足和按照习惯施工带来的标准偏离等。因此有必要和大家重温一下“Dirty Dozen”这十二条人为差错产生的诱因，尽量减少人的因素给航空维修和飞行安全带来的负面影响。

02.

Dirty Dozen-人为差错诱因12条

“Dirty Dozen”是指12种最常见的导致人为差错的诱因，也可以认为是导致安全事件或事故的先决条件。“Dirty Dozen”是由Gordon Dupont于1993年在加拿大运输局工作时提出的概念，现已成为人为因素研究和培训的重要理论基础。

1. 缺乏沟通：这代表信息交流的失败。工作中经常会出现指令发出者传送的指令可能不清楚，或者接收者错误理解这些指令的含义，而发出者可能认为消息已经被正确接收和理解。对于口头交流，通常认为信息传递的准确性仅为30％左右。

2. 自满情绪：当我们自我满足到失去危险意识时，就会出现这种情况。它有时是由过度自信造成的，当我们对自己的工作越来越熟练时，过度自信就会悄然而至。

3. 缺乏知识：随着技术的不断变化，这种导致错误的因素比我们想象的更为常见。此外，除非经常使用所学知识，否则普通人只能保留约 20% 的所学知识。培训和复训是避免这类人为错误的最佳方法之一。

4. 分心：这是指任何让你的注意力离开手头工作的事情，哪怕只是一瞬间。我们的大脑反应速度比我们的双手要快得多，因此，我们总是超前思考。据调查，至少有15%的航空安全事故都是由这一因素造成的。

5. 缺乏团队合作：组织规模越大，这一因素就越常见。由于团队合作是不断发展和变化的，因此必须不断努力以防止事故的发生。团队精神很难形成，也很容易丧失。

6. 疲劳：这被认为是造成人为错误的头号因素。它具有隐蔽性，一般来说，人在意识到自己的判断力受到损害时已经为时已晚。疲劳很少单独起作用，但是很容易成为Dirty Dozen中其他人为因素的诱因。

7. 缺乏资源：缺乏安全执行任务所需的资源导致了许多致命事故。如果所有零件都不可用以完成维修任务，则技术人员可能会迫于压力使用旧的或不合适的零件来完成任务。无论执行什么任务，资源还包括人员、时间、数据、工具、技能、经验和知识等，缺少任何这些资源都可能会影响其完成任务的能力。

8. 外在压力：准时的压力在航空业无处不在。民航业对时间非常敏感，许多决策都是围绕这一事实做出的。据调查，超过 64% 的压力导致的错误是由自我压力造成的，我们必须教会一线员工如何认识和应对外在压力。

9. 缺乏自信：当事情看起来不对时，缺乏果断性而不说出来，导致了许多致命事故。然而，果断也要求在做出决定之前倾听他人的意见。

10. 内在压力：内在压力是人在面对各种要求时下意识的反应。我们每个人在工作和生活中都会有一些压力，在我们因为内在压力感到痛苦之前，这都不是问题。但是如果我们没有学会如何管理压力，否则压力就会管理我们，很有可能发生人为错误。

11. 缺乏意识：当观察时缺乏警觉性和警惕性时，就会出现缺乏意识的情况。这种情况通常发生在非常有经验的人身上，他们无法推理出通常是良好做法的可能后果。解决缺乏意识问题的方法之一，就是在出现相互矛盾的信息或事情看起来不太对劲时，多问几个 "如果"和“为什么”。

12. 规范：规范一词在这里指的是习惯或潜在规则，或者说是一个组织通常的做事方式。规范是一个群体中大多数人遵守或容忍的不成文规则，而负面规范则有损于既定的安全标准，应从组织层面进行分析和改进。

END

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