2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了关于国务院机构改革方案的决定，组建中华人民共和国国家医疗保障局。
国家医保局成立后，一直将打击欺诈骗保作为首要任务。
该局基金监管司副司长、二级巡视员段政明表示，2021年1至8月份，全国共检查定点医药机构51.66万家，查处21.25万家，其中行政处罚3297家，暂停协议9777家，取消协议2398家，追回医保基金88.12亿元。 尽管对欺诈骗保频发局面的遏制已经初见成效，但是医保基金监管的形势依然严峻，公安机关在该类案件中也加大了打击力度。 今年年初发生在四川达州“3.01”诈骗医保基金案就是一起民营医院诈骗医保基金的典型案例。
01.案情回顾
10月8日下午，公安部公布了公安机关破获“3.01”诈骗医保基金案的情况，警方成功打掉以宣汉县民泰医院为幌子的诈骗医保基金犯罪团伙，抓获包括医院院长在内的犯罪嫌疑人47名，涉案金额达1100万元。 经查，自2018年5月开始，宣汉县民泰医院院长王某才为首的犯罪团伙以医院为中心，开始实施诈骗医保基金的犯罪活动。 该院的市场部以硬性指标规定医院职工拉病人找资源，职工每介绍一个病人提成300元。 除此之外，医生还通过办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科修改病人检查系数指标，从而达到骗取病人办理住院的目的。
护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材，院办按照申报要求负责医保病例整理，申报国家医保资金。 诈骗所得医保基金除用于医院日常运行成本开销之外，全部用于股东分红、市场部提成。
该院先后收治来自四川等5省市医保住院病人5059人次，王某才等人通过虚构165人挂名住院228次，仅这一项就骗取医保资金近百万元。
这一系列的诈骗手段触目惊心，已经严重侵害病人合法权益、严重危害国家医疗保障基金安全。
02.律师说法
针对医保的欺诈骗保行为，涉嫌触犯《刑法》第二百六十六条规定之诈骗罪。 2014年，全国人民代表大会常务委员会专门通过并公布了关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，并规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”
因此，医院、院长职工通过篡改医嘱、多开虚开医保用药等方式骗取医保基金的行为符合该立法解释的规定。 以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的手段，结伙骗取国家医保资金，符合诈骗罪的构成要件，应当以诈骗罪进行定罪处罚。 值得注意的是，我国的刑法中规定了单位犯罪，但是在医院骗取医保涉嫌诈骗罪的情形中，医院作为单位不构成诈骗罪的主体。
03.特别提醒
以下行为可能构成医保欺诈：
定点医疗机构
● 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
● 为参保人员提供虚假发票的；
● 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
● 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
● 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
● 挂名住院的；
● 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
● 未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的；
● 定点医疗机构及其工作人员其他欺诈骗保行为。
定点零售药店
● 利用医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
● 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
● 为非定点医药机构提供医保刷卡记账服务的；
● 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
● 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
参保人员
● 伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
● 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
● 非法使用医疗保障身份凭证套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
● 参保人员其他欺诈骗保行为。
医疗保障经办机构工作人员
● 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
● 违反规定支付医疗保障费用的；
● 经办机构工作人员其他欺诈骗保行为。
作者：金唐律所何霁晨
