麻醉插管致患者死亡系值班医师脱岗 违规操作引发关注！近日，山西杨女士的母亲因摔倒导致左肩脱臼、肌腱断裂，在临汾市人民医院进行手术。术前麻醉中，医生操作失误导致母亲心跳骤停，经抢救后转入ICU，最终于9月21日去世。家属表示，事后得知麻醉后本应插入气道的呼吸管被误插入食道，导致长达一小时的心肺复苏无效。

去年10月，临汾市卫生健康委对主要责任人薛某某作出暂停处方权一年的处罚，对李某处以暂停处方权六个月。家属质疑该处罚过轻。6月17日，此事登上热搜引发广泛关注。当天记者多方求证，联系了家属、医院及卫生健康委，跟进事件进展。

6月18日晚，临汾市卫生健康委相关负责人回应称，患者确实因插错管导致死亡。手术中值班麻醉医师李某脱岗，未向麻醉科主任杨某某请假，由住院医师薛某某独立实施麻醉，不符合相关规定。当晚，临汾市人民医院党委决定免去麻醉科主任杨某某的职务。

初步判断该事件为一起医疗事故。2024年10月10日，卫生健康委接到家属投诉，10月28日委托临汾市医学会进行医疗事故鉴定。后因司法调解成功，家属撤诉，医疗事故鉴定终止。手术室监控视频封存于卫生健康委保密室，并已向家属出示。

2024年10月15日，卫生健康委依据初步调查结果对相关责任人进行了处理。薛某某被停业12个月，李某被停业6个月，两人均调离麻醉师岗位。麻醉科主任杨某某因管理责任受党内警告处分、罚款并取消评先评优资格。

2024年11月11日，山西省临汾市尧都区人民法院民事裁定双方达成调解协议，医院已履行赔偿和赔礼道歉等义务。在该事件引发舆情后，医院重新对杨某某进行了处分，6月17日当晚被免去麻醉科主任职务。

家属杨女士在接受采访时提到，她认为民事和解只是解决赔偿问题，和解后应对医院相关涉事人员进行查处。今年4月，她看到该院麻醉科主任杨某某当选新一届临汾市麻醉质控部主任的消息，意识到相关人员可能不会再受到处罚，因此决定再次曝光这件事。

临汾市卫生健康委回复称，杨某某当选的新一届临汾市麻醉质控部主任职位属技术岗位非行政职务，每四年一届，任期到2025年9月自然结束。2025年5月27日，杨某某被免去麻醉质控部主任职务，原因是在这起医疗事件中负有领导责任。

临汾市卫生健康委相关负责人称，麻醉操作医生薛某某并非网传规培生，其2022年2月取得执业医师证，2023年8月完成山西省人民医院麻醉科住院医师规范化培训并合格。薛某某当时已是临汾市人民医院正式职工，但其独立进行麻醉操作不符合相关规定，按规定需中级以上职称医师现场指导。

通过查看监控视频，当日值班麻醉医师李某脱岗属实，手术插管关键环节不在手术室。李某自称请假，但麻醉科主任杨某某称并不知其请假，否则会安排一个具有中级职称以上的医师到场替换。临汾市卫生健康委认为，该事件民事赔偿已结，但基于舆情和家属新诉求，正评估后续行政处理程序，对于是否再重启医疗事故鉴定，正在研判。

关于“插错管致患者死亡”的疑问，华中科技大学附属协和医院麻醉科医师凌楚眠解释说，全身麻醉注射肌松药后自主呼吸停止，此时病人的呼吸通气完全依赖麻醉机。如果导管被插到胃里，相当于呼吸道没有通气，病人会活生生憋死。插管不成功以及插进食道是常有的事，关键是当场要识别插管失败，不能想当然。现有技术下，麻醉科需要大量低年资医生看台子，但不能在没有任何指导托底的情况下放手让无资质医师或规培生随便插，这是对病人的极大不负责任。

河南泽槿律师事务所主任付建认为，根据《医疗事故处理条例》，医疗机构发生医疗事故的，卫生行政部门可根据医疗事故等级和情节给予相应处罚。目前的信息显示，涉事医务人员的处罚依据规定来看，不能轻易认定为畸轻。但如果存在其他严重情节，例如医院管理混乱、医生多次违规等未被考量，那么该处罚可能存在不合理之处。院方已给予家属民事赔偿，符合《民法典》中医疗机构及其医务人员有过错导致患者损害需承担赔偿责任的规定。