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2022年4月9日8时50分，内蒙古自治区二连浩特市市政小区污水提升泵站发生一起较大中毒窒息生产安全事故，造成4人死亡，1人受伤。直接经济损失502万元。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、调阅资料、调查取证、问询谈话和专家论证，查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，确定了事故性质，认定了有关单位及人员的责任，对事故单位及其有关人员提出了处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。
一、工程项目及事故相关单位概况
（一）二连浩特市市政事业发展中心
二连浩特市市政事业发展中心，成立于1977年，原名为二连浩特市市政工程队。业务范围：负责市政管理的道路新建、维护和扩建工程；负责市政管理的排水管道、井盖及井位设施、污水提升泵站、雨水提升泵站等排水设施的清疏、排涝、建设、维护、管理工作；负责全市路灯等照明设施的建设、维护、管理工作；负责拟定城区道路、排水、路灯等市政设施建设项目年度计划和中长期发展计划；负责城区道路、排水、路灯等市政设施的分布情况和数据统计工作；完成市住房和城乡建设局交办的其他工作任务。
（二）二连浩特市市政小区污水提升泵站
二连浩特市市政小区污水提升泵站，于1995年投入使用，位于二连浩特市市政小区院内南部，污水提升泵站占地面积90平方米，泵池占地面积50平方米，容积350立方米，泵池结构为钢筋混泥土，泵池为直径8.01米、高度7米的圆柱形，在-4米处设有作业平台并在泵池中间设有污水池隔断墙，泵池-4米以下分割为2个相等的污水池和1个分配井，-4米作业平台为混凝土结构。作业平台西侧-4米至-6米处设有分配井，其结构尺寸为1.8m*1.8m*2m。分水池顶部用钢板封闭，防止人员坠落。-4米作业平台中心偏东侧设有4处水泵吊装口，并配有4台抽水泵，每台功率15千瓦，每小时出水120立方米，东侧设有2处80cm*80cm正方形人孔。
二连浩特市市政小区污水提升泵站测绘平面示意图
二连浩特市市政小区测绘剖面示意图
（三）污水清淤项目概况
按照历年泵站清淤工作情况，市政小区泵站一般每年4月或10月份清掏1次。市政小区污水提升泵站清淤事项具体工作由排水组组长李某负责组织安排。上一次清淤工作是2021年10月13日，因疫情原因只清掏了1天，未完成清淤任务。泵站每次清淤人数大约6人，清淤费用按工日计算，2021年费用大约为300元/工日/人次，市政小区泵站具体用工人数、工日和费用由李某负责核对。
二、事故主要经过及应急救援情况
（一）事故主要经过
4月6日，二连浩特市市政事业发展中心排水组组长李 某以事业发展中心名义与何 某英、赵 某虎、孙 某峰口头约定清淤任务，赵 某虎、孙 某峰于4月8日又找到白 某海、王 某兵、王 某军共6人共同对市政小区污水提升泵站进行清淤作业，按照每人每天300元的工资进行支付。4月8日，李 某请示二连浩特市市政事业发展中心主任吉 某图和副主任孙 某东同意后，准备近期开展清淤作业工作，吉 某图、孙 某东口头叮嘱李 某在二人未到场之前，不能施工。下午15时，孙 某峰和赵 某生虎到达泵站，打开大门并准备垃圾箱，为4月9日清淤作业做准备；4月9日7时59分，赵 某虎、白 某海、王 某兵先后到达现场后，在泵房西侧的车库准备作业工具。8时21分，白 某海在未向李 某请示并未佩戴安全防护用品的情况下，进入泵站-4米平台检查泵池水位；王 某兵、赵 某虎和何 某英在泵站门口准备清掏工具；8时25分，赵 某虎、王 某兵进入-4米平台，何 某英在泵站内西侧栏杆处观看池内人员作业；8时26分，孙 某峰和王 某军到达作业现场。8时35分，孙志峰穿好作业服（未佩戴安全防护用品）进入-4米平台；8时44分，王 某军进入泵站-4米平台，赵 某虎、白 某海等5人合力打开分水池盖板，并观察分水池内水位。随后白 某海、王 某兵进入-6米分水池用棉被封堵分水池地面南侧分水口，剩余3人围绕分水池口观察2人作业情况。当白 某海用脚把棉被踩到分水口处的过程中，王 某兵感觉身体异样，就从梯子往上爬，人明显发软，攀爬费力，爬到半截处，赵 某虎、孙 某峰、王 某军看到王 某兵身体状态不适，3人合力把王 某兵拉到-4米平台分水池入口旁，王 某军、赵 某虎相继倒下，当时白 某海在分水池内西南角靠墙边已失去意识。孙 某峰出现头晕原地蹲下，随后屏住呼吸爬至泵站地面，何 某英随后出去求救，8时52分拨打120急救电话；8时56分，孙 某峰从泵房出来拨打119救援电话。
（二）事故报告情况
2022年4月9日8时 50分，二连浩特市市政小区污水提升泵站发生事故。9时01分，现场工人孙 某峰向二连浩特市市政事业发展中心主任吉 某图报告事故。
4月9日9时12分，二连浩特市消防救援大队向二连浩特市应急管理局报告事故情况。9时16分，二连浩特市应急管理局向二连浩特市政府报告事故情况。
4月9日10时06分，二连浩特市应急管理局向锡林郭勒盟应急管理局报告事故。4月9日11时42分，锡林郭勒盟应急管理局将事故情况上报应急厅应急指挥调度中心。
4月9日10时55分，二连浩特市总值班室向行署总值班室报送事故发生、处置情况。
（三）应急处置情况
4月9日8时56分，二连浩特市消防救援大队指挥中心接到报警后，立即出动3车20人赶赴现场。到场后二连浩特市消防救援大队救援人员首先在污水处理泵站门口内利用有毒气体检测仪检测硫化氢浓度为149ppm,待数值稳定后显示硫化氢浓度为137ppm。随后攻坚一组6人佩戴个人防护装备进入内部实施救援，攻坚二组4人配合施救，紧急救助小组4人负责应对突发状况，警戒人员2人负责外围警戒，安全员1人负责监测内部施救人员的空气呼吸器压力及身体状况。9时10分左右，救出第一名被困人员，9时29分陆续将4名被困人员全部救出，移交120救治。二连浩特市医院120救护人员于9时10分左右到达现场进行检查抢救，4人均无自主呼吸，瞳孔散大并固定，颈动脉无搏动，进行心电图检查，均为直线。经反复检查确认，于9时40分宣告无生命体征，死亡。8时58分，二连浩特市公安局110指挥中心接到报警，请求出警帮助。情指中心在接到报警后，立即报告公安局主要领导，指派东城派出所、刑侦大队、巡特警大队前往现场处置，调取录像监控，做好接警登记以及分析研判工作。东城派出所立即对市政小区现场进行封锁，摸排走访周边群众，了解现场情况，维护现场秩序。刑侦大队立即开展现场勘验，法医进行尸检。并配合120急救部门将孙 某峰送至医院进行观察救治，将死者遗体转运到殡仪馆，做好善后工作。
三、事故直接经济损失和伤亡人员情况
事故造成4人死亡，1人受伤。直接经济损失人民币502万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
2022年4月9日，赵 某虎等6名清掏作业人员在二连浩特市市政小区污水提升泵站进行清掏作业时，均未佩戴安全防护用品，在未经项目单位许可和作业前未进行气体检测的情况下进入污水提升泵站有限空间作业，导致吸入硫化氢、氨气等气体中毒，造成4人死亡，1人受伤。
（二）间接原因
1.二连浩特市市政事业发展中心违规将市政小区污水提升泵站清淤事项口头委托给不具备安全生产必要知识和能力的个人进行作业，对施工过程疏于管理，未按要求开展有限空间作业安全管理制度和操作规程教育和培训、未开展风险辨识和隐患排查治理工作、未有效履行安全生产管理职责。
2.二连浩特市住房和城乡建设局未能认真履行行业主管部门安全生产职责，安全生产法律法规落实不到位，对市政事业发展中心的安全生产工作监督管理缺位，风险辨识和事故隐患排查不彻底。
3.二连浩特市政府落实领导干部安全生产责任不到位，对部分行业主管部门安全生产监督检查工作部署指导不全面、不彻底，特别是对非经营性事业单位安全生产教育和管理重视不够。未有效贯彻落实2022年度春季安全生产风险隐患大排查大整治工作方案，督促有关行业主管部门开展安全风险隐患排查治理不到位。
（三）事故性质
经调查认定，二连浩特市市政小区污水提升泵站“4·9”中毒窒息事故是一起较大生产安全责任事故。
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