(二) 事故建筑物情况

1. 暨阳街道赵家村808号厂房情况

厂房东侧大门紧邻省道103东复线，设置有门卫室，南 侧大门相邻赵家村村道，厂区道路呈T字形。

2.事故建筑物出租情况

2017年6月，商林公司与寿*龙妻子殷*平达成承租厂房 的口头协议， 口头约定承租期限至2023年6月。商林公司于 每年7月将租金支付至殷*平的农业银行卡内。

(三) 事故发生经过

2023年4月8日，商林公司为了回收利用存储在暨阳街道 赵家村808号厂房内的喷雾清洁剂铁质罐体，商林公司车间 主任杨*涛组织员工，在厂房内的室外钢棚下，通过铁锤敲 击铁钉戳破气瓶铁盖放气的方式处置喷雾清洁剂。4月9日，未组织开展作业。4月10日，杨*涛组织9名员工开展作业。

2023年4月11日8时许，商林公司又安排周*仙、陈*平、 谢*英、楼*群、赵*旺、寿*平、蔡*英、吕*明、蒋*琴、冯*、 马*章等11名员工，前往暨阳街道赵家村808号厂房，在室外 钢棚下违规进行 “破罐”放气作业。8点50分，在 “破罐” 放气作业中发生爆燃，2人平安撤离现场 (冯*、马*章) ，7 人烧伤 (谢*英烧伤86%-89%，赵*旺烧伤86%，寿*平烧伤 50%-59%，蔡*英烧伤52%，楼*艳烧伤40%-49%，吕*明烧伤30%-39%，蒋*琴轻度烧伤 ) ，2人死亡 (周*仙、陈*平 ) 。

(四) 事故现场情况

爆燃涉事厂房北侧自西向东依次为废弃板房、南小车间、 北小车间、钢棚，爆燃主要发生在此区域。南侧自西向东依 次为空置房、北清洗剂及固液体废品储存仓库、南清洗剂及 固液体废品储存仓库。东侧自北向南依次为危化品仓库、清 洗剂及包材仓库、生产车间。

▲暨阳街道赵家村 808 号厂房航拍图

爆燃涉事厂房各房间的面积以及布局情况由浙江有色 勘测规划设计有限公司进行测绘。

爆燃过火厂房主要为南、北小车间，钢棚。

现场勘查发现，“破罐”放气作业位于钢棚下开展，钢棚三面通风，东侧为北小车间。现场留存有大量过火气罐，气罐大体均匀散落于钢棚与车间之间的过道处，偶有气罐飞溅到四周。气罐散落处无中心向四周聚拢 现象。过道顶棚为彩钢瓦结构，呈 U 字形倒塌于地面，顶棚下方过道东侧存放有7 个易燃化学品储罐，已焚烧殆尽。钢棚东侧和北侧小车间窗户玻璃大部分破碎，落于紧邻钢棚一侧墙跟地面处，窗户上仍留存有大块未破损玻璃，远离钢棚一侧地面基本未发现玻璃碎片。

南、北小车间为砖混结构，现场过火较为严重。事故后 留存有易燃化学品储罐，大部分过火燃烧并膨胀开裂，储罐 主体完整，无爆裂痕迹，部分储罐内仍留存有易燃化学品， 技术人员取样送往浙江省应急管理科学研究院进行物理危 险性检测分析，检测结果为闭杯闪点24℃，属于易燃液体类 别。屋顶部分木质机构和彩钢瓦顶已坍塌，屋顶瓦片均匀坍 塌于屋内地面，瓦片未发现中心向四周扩散现 象，屋外远离墙体处未发现有瓦片散落痕迹。

▲作业现场南侧情况

▲作业现场北侧情况

▲北小车间情况

▲小车间窗户玻璃损毁情况

▲窗户玻璃破碎散落情况

(五) 人员伤亡和直接经济损失

事故造成商林公司周*仙、陈*平2名员工死亡，谢*英、 楼*群、赵*旺、寿*平、蔡*英、 吕*明、蒋*琴7名员工不同 程度烧伤，厂房内财物不同程度烧毁。根据《企业职工伤亡 事故经济损失统计标准》( GB/T6721 ) 核定，事故直接经 济损失约640万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一) 事故现场应急处置情况

接到事故报警后，诸暨市委、市政府立即组织开展救援， 在公安、卫生健康、应急管理、消防救援等部门以及属地协 同配合下，9点20分，完成现场处置，10点10分，找到2名失 联人员周*仙、陈*平 ( 由医护人员确认死亡) 。接到事故报 告后，绍兴市安委办、绍兴市消安委办立即赶赴现场指挥协 调后续处置工作。指导属地有关部门落实现场保护措施，固 定相关证据，并对事故现场涉及的危险物品进行妥善处置， 防止发生次生事故。属地公安部门已对事故企业2名人员采 取强制措施 (商林公司法定代表人何*华、车间主任杨*涛) 。

(二) 医疗救治和善后情况

诸暨市委、市政府第一时间成立 “4 · 11”事故应急处 置指挥部，及时做好伤员救治、遇难人员善后处置等工作。 7名受伤人员中，谢*英、楼*群、赵*旺、寿*平、蔡*英、 吕 *明6人送往浙江大学医学院附属第二医院接受治疗，蒋*琴 送往诸暨市人民医院接受治疗，7名伤者生命体征稳定。

(三) 事故应急处置评估

经事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后，诸暨市委、市政府及相关部门第一时间成立现场救援指 挥部，在绍兴市应急管理局、绍兴市消防救援支队统筹协调 指挥下，组织相关部门和专业力量救援，坚持安全、科学、 精准、高效的原则，全面分析研判可能发生的各类危害，做 好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处置平稳有序。

三、事故直接原因

事故调查组通过事故现场勘查、技术鉴定、问询人员等 方式，排除了故意纵火等刑事违法行为。认定事故直接原因为：

(一) 爆燃原因

商林公司处理库存喷雾清洁剂 (含有丁烷、丙烷等易燃 易爆气体) ，现场作业的员工通过用铁锤敲击铁钉戳破气瓶 铁盖放气的方式，处置该批清洁剂，释放出丁烷、丙烷等易 燃易爆气体，并持续在作业现场 (露天钢棚的底部空间) 聚 集，随着爆炸性混合气体浓度上升，达到爆燃极限后，铁质 工具打击产生的火花引发爆燃事故。

(二) 造成人员死亡的主要原因

化学废料燃烧猛烈。起火部位附近存储有易燃的化学废料，现场爆燃后导致化学废料猛烈燃烧，并产生大量有毒有 害浓烟。

四、事故相关单位和人员主要问题

(一) 商林公司 1.违规处置废弃危险物。商林公司擅自组织人员，对废弃的喷雾清洁剂通过铁钉打孔的方式进行 “破罐”作业。作 业前未进行危险性分析，未制定操作规程，未开展上岗培训， 未安排专人进行现场安全管理，未使用专用 “破罐”工具， 未对产生的可燃气体进行吸收处理，仅给操作人员配备 口 罩、护目镜和一台排风扇就开展作业，安全意识十分淡薄。

2.违规储存危化品。商林公司在未履行任何报备、审批 手续且不具备储存条件的情况下，在暨阳街道赵家村808号 厂房内存储多种危险化学品。

3.安全管理混乱。商林公司未落实全员安全生产责任制。 安管员不清楚企业使用原料的危害属性，不熟悉危化品仓库 内存放的物品。未对员工开展上岗前安全教育培训。

(二) 出租方寿*龙、殷*平 (龙翔机械厂房使用权的自然人)

1.未履行安全管理职责。 出租方寿*龙、殷*平夫妻为追 求租赁效益 (年租金10万元) ，将厂房出租给不具备安全生 产条件的单位，未与承租单位签订安全生产管理协议或约定 安全生产管理职责，“一租了之， 以租代管”，未对承租单 位定期进行安全检查，未发现并制止承租单位非法从事生产 经营行为。

2.事发构建筑物不符合安全生产条件。 暨阳街道赵家村 808号厂房虽处于租赁状态，但平时大门锁闭，现场无视频 监控，无管理人员；仓库外搭建钢棚，耐火等级低，消防设 施缺失， 电气设施不防爆，未安装可燃气体泄漏报警装置， 不具备存放危险物品的安全条件。

六、对有关责任人员及责任单位处理建议

(一) 已被司法机关采取刑事强制措施人员

1.何*华，公司实际控制人。履行安全生产主要负责人职责不力，违反《安全生产法》第二十一条规定，未有效组织建立、健全安全生产责任制，未认真督促、检查安全生产工作，及时消除安全隐患；对事故发生负 有主要领导责任，2023年4月13日，因涉嫌危险物品肇事罪， 被诸暨市公安局依法取保候审。

2.杨*涛，商林公司股东，车间主任。 盲目组织人员从事非法生产作业，违反《安全生产法》第五条规定，对事故发生负有直接领导责任，2023年4月13 日，因涉嫌危险物品肇事罪，被诸暨市公安局依法取保候审。

(二) 对事故企业及其他责任人处理建议。

1.商林公司，履行企业安全生产主体责任不力，安全管 理机构不健全，安管人员配备不足，安全管理混乱；企业非法生产、储存危险物品，违章违规开展作业。对事故发生负有主要责任。建议由诸暨市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条规定，予以行政处罚。

2.赵*，公司安全管理负责人。安全生产管理职责落实 不到位，未开展有效安全生产监督管理；未有效督促、检查 本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由诸暨市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定，予以行政处罚。

3.寿*龙，暨阳街道赵家村 808 号厂房的使用权人。未 与商林公司签订安全生产管理协议，未在承包、租赁合同中 约定安全生产管理职责，未对出租厂房进行定期安全检查，未及时发现和报告商林公司违规使用、生产、储存危险化学品等违法行为，对事故发生负有主要责任。建议由诸暨市应急管理局依据《安全生产法》第一百零三条第二款规定，予以行政处罚。

(五) 需要另外调查处理的有关问题

事故调查中发现，工业环保设计院编制的环境影响报告表与企业实际生产情况严重不符；李*强协助商林公司创建 的风险管控体系与企业实际情况严重不符；商林公司和英特 沃斯北京公司非法生产、储存危险化学品等问题。按照属地 处理原则，将上述问题移交诸暨市有关部门调查后依法从严 处理，并将调查处理情况上报绍兴市安委办。

（来源：绍兴市应急管理局）