事故直接原因：

综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，认定起火时间为11月16日6时30分许，火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区 0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。

直接原因分析：

1、起火原因分析

一是起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔。

二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机械震动摩擦，长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。

2、火灾蔓延原因分析

一是火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮。

二是吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。

三是吊篮密集布置形成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大面积快速燃烧。

四是多个吊篮内的氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延。

五是建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被引燃。

3、人员伤亡原因分析

一是企业改变建筑布局，将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小更衣区，同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮，整个区域高密度设置吊篮 1734 个（参照相关国家标准，结合现场实际面积，测算最多允许设置 724 个），一方面增大火灾荷载，一方面燃烧坠落后阻碍逃生。

二是企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。

三是最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没有第一时间逃生自救，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火，无法有效控制初期火情。

四是大量可燃物燃烧产生高温浓烟，含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。

有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1、永聚煤业

（1）违法违规建设使用。建设工程未依法办理土地使用手续，未办理《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》擅自建设；除职工宿舍外，未依法[4]办理包括联建楼在内的建设工程消防设计审查、消防验收和备案抽查手续；联建楼投入使用后违规改造职工浴室，改变原有使用功能。

（2）消防安全责任人、管理人职责不落实。永聚煤业法定代表人、矿长、实际负责人均未依法履行消防安全职责。

（3）安全风险防范意识不强。安全风险管理和事故隐患分级分类中缺少地面建筑消防安全内容，未认真开展地面建筑安全风险辨识，对超限额加装吊篮、浴室内违规存放矿灯和氧气自救器、调度室设在伸缩缝上、伸缩缝违规填充易燃材料，以及职工浴室易燃可燃物多、火灾荷载大等危险因素未能辨识，从源头上埋下火灾隐患。

（4）安全管理制度不健全。未按规定针对地面区域建立消防设施器材维护管理、消防安全培训、日常巡查检查、灭火和疏散预案及演练等制度。

（5）安全管理制度落实不到位。未按规定执行消防控制室 24 小时双人值班、持证上岗制度；企业内部安全管理制度不落实，对工人长期在浴室抽烟、违规将矿灯和氧气自救器放置在吊篮内的行为失控漏管。

（6）安全隐患排查整治不彻底。未有效开展联建楼、办公楼、食堂、宿舍等地面建筑安全隐患排查治理，特别是对浴室长期存在的吊篮电线未穿管保护、直流供电系统选用交流空气开关做保护等隐患未排查治理，2021年以来，对消防救援机构 3 次检查发现的消防隐患整改工作不重视，部分问题未及时整改。

（7）联建楼消防设施未保持完好有效。联建楼原设计每层有 6 个室内消火栓，但实际一层只有 4 个，二层只有 3 个，数量设置不符合规范要求。

（8）未依法组织针对地面区域安排部署消防安全培训工作。

（9）未依法开展应急救援和疏散逃生演练。未严格履行法定职责，组织开展针对性的应急救援和疏散逃生演练，企业应急救援能力不足，初期火灾处置不力、应急准备不到位。

（10）竣工验收资料弄虚作假。2016 年 9 月联建楼竣工验收资料造假，2020 年 6 月伪造《吕梁市行政审批服务管理局关于山西吕梁离石永聚煤业有限公司120万吨/年兼并重组整合项目消防设计审的函》，违反了《国家能源局关于印发<煤矿建设项目竣工验收管理办法>（修订版）的通知》（国能发煤炭〔2019〕1 号）第十六条的规定。

2、上级单位

东泰公司、永宁煤焦

对永聚煤业存在的非法占地、违规建设行为失管；对永聚煤业消防安全管理、员工消防安全教育培训、地面灭火和疏散预案编制、演练等消防安全主体责任落实情况监督管理不力，违反了《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》第十七条的规定。

（二）其他相关单位

1、长治市陈熙吊篮开发有限公司

2013 年 9 月 4 日，永聚煤业与陈熙吊篮公司签订的技术协议中明确“电线穿阻燃 PVC 管敷设”，实际电线接头采用简单的绞接方式，未穿管保护，违反了《国家电气设备安全技术规范》（GB19519-2009）和《消防法》第二十七条的规定。临时聘用未经安全教育培训的社会人员施工安装，缺少施工现场组织管理，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定。

2、山西省煤炭建设监理有限公司

该公司临时聘用社会人员作为永聚煤业土建项目监理人员，且项目总监无国家注册监理工程师资质，日常监理履职不到位，违反了《建设工程监理规范》（GB50319-2013）的规定。

3、吕梁亨业建筑工程有限公司

该公司无消防施工安装资质，将建筑安装资质借予施工负责人闫林虎承揽永聚煤业消防设施改造工程，违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条、《建筑业企业资质管理规定》第二十三条的规定。

4、山西天石认证咨询有限公司

2015 年，该公司违法为永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目验收资料造假。因其违法行为超过追溯期，依法不予追溯。宋四清、古卫东施工队为临时组建的工队，该项目施工结束后已解散。公安部门赴宋四清、古卫东原籍调查，未找到本人。

（三）有关职能部门

1、能源部门（原煤炭管理部门）

（1）原离石区煤炭工业局

未严格按职责实施监督管理，对 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目）竣工验收后，未通过消防、环境保护等专项验收擅自组织生产的问题漏管失控。未按职责开展监督检查，对永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目申请变更初步设计未经批准的情况下违规施工问题，未制止查处。未按规定执行验收标准，2016 年 9 月竣工预验收时，未发现联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规问题。

（2）离石区能源局

未认真按照“三管三必须”要求履行煤矿安全管理职责，未按要求加强煤矿建设项目监管，2020 年 11 月至事故发生前，对永聚煤业 120 万吨/年矿井兼并重组整合项目消防设计审查文件伪造、以宿舍楼消防验收备案手续作为整个项目消防设施专项验收手续等问题失察。未按规定严格履行事中事后监管职责。未按要求有效落实近三年能源行业安全生产专项行动。

（3）原吕梁市煤炭工业局

未严格按照职责落实煤炭行业管理和煤矿安全监督管理，2016 年 10 月在组织永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目验收工作时，对申请变更初步设计未经批准的情况下违规施工问题、联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规问题失管失察。未严格按照职责检查指导工程质量监督、工程监理工作，2012年 4 月至 2016 年 4 月，所属煤矿建设工程质量监督站对永聚煤业联建楼建设过程监管缺失，单位工程质量认证时未发现联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规、总监理工程师无资质、项目申报资料造假等问题。

（4）吕梁市能源局

未认真履行行业管理和“三管三必须”安全监管职责，未按要求加强煤矿建设项目监管，2020 年 11 月至事故发生前，对永聚煤业 120 万吨/年矿井兼并重组整合项目消防设计审查文件伪造、以宿舍楼消防验收备案手续作为整个项目消防设施专项验收手续等问题失察。未按规定严格履行事中事后监管职责，三年能源行业安全生产专项行动开展不扎实。未认真督促指导离石区能源局落实行业安全管理职责。

（5）原山西省煤炭工业厅所属煤炭工程质量监督中心站

未按要求认真组织单项工程质量认证，2016 年 8 月，在永聚煤业 90 万吨/年兼并重组整合项目单项工程质量认证过程中，联建楼被抽中检查，未发现二层浴室吊篮电气线路敷设违规、总监理工程师无资质、项目申报资料造假等问题。

（6）山西省能源局

未认真督促指导吕梁市能源部门落实三年能源行业安全生产专项行动；未严格按照“三管三必须”要求履行煤矿安全管理职责；收到《山西省人民政府安全生产委员会办公室关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》（晋安办发〔2022〕62 号）后，未作出安排部署。

2、住房和城乡建设部门

（1）离石区住房和城乡建设局

未按规定要求开展管辖范围内煤矿企业房屋建筑工程施工的安全监管工作，也未会同行业安全管理和行业安全监管部门做好生产性建筑工程的安全监管工作。未按要求越权出具了永聚煤业“办公楼、宿舍楼、联合建筑、食堂、综采设备库等建筑符合煤矿矿区建设工程规划许可和建设施工许可条件”的说明文件。

（2）原吕梁市住房保障和城乡建设管理局

未严格按照规定履行职责，2011 年至 2015 年，对永聚煤业建设项目未办理《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》的违法行为失察。

（3）吕梁市住房和城乡建设局

未按职责要求开展全市工矿商贸企业非生产性房屋建筑工程施工的安全监管工作，也未会同吕梁市煤矿行业安全管理和行业安全监管部门对辖区内煤矿企业生产性建筑工程开展安全监督检查。2019 年以来，未按职责对永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目）未经消防验收备案投入使用的违法案件进行查处；未按要求履行建设工程消防设计审查、验收备案和抽查等职责。

（4）山西省住房和城乡建设厅

未认真履行监督指导职责，对吕梁市住房和城乡建设部门履行建设工程消防设计审查、验收备案和抽查等职责监督指导不力。未按《山西省人民政府安全生产委员会办公室关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》要求，作出有效安排部署。

3、消防救援机构

（1）离石区消防救援大队

未认真履行消防监督检查职责，对检查发现永聚煤业存在的消防安全隐患未督促企业整改到位；未按规定制作、送达《责令限期改正通知书》《消防监督检查记录》，并依法处罚；2016 年至 2019 年期间，对永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目），未按规定检查消防验收备案情况；未深刻吸取王家岭煤矿“4·17”地面综合楼浴室火灾事故教训，对辖区煤矿企业地面区域建筑的消防安全风险研判不精准，日常监督检查和部门联合检查工作不到位。

（2）吕梁市消防救援支队

未认真督促、指导离石区消防救援大队履行消防监督检查职责，对离石区消防救援大队存在的未责令改正、未依法实施行政处罚、未监督整改落实到位等执法不严行为失管。

（3）山西省消防救援总队

未认真督促、指导吕梁市消防救援机构履行职责，对其存在的消防监督检查不严格等问题失察。

４、自然资源部门

（1）离石区自然资源局

未按职责对永聚煤业工业广场长期未办理土地使用手续的违法行为进行监管，未对管辖范围内煤矿企业违法占地行为严格执法。

（2）吕梁市规划和自然资源局

指导离石区自然资源局查处包括永聚煤业在内的煤矿企业建设用地土地违法行为不力。

5、应急管理部门

（1）离石区应急管理局

未认真履行工作职责，对与离石区消防救援大队联合检查永聚煤业发现的消防隐患，未及时下达整改指令并督促企业落实到位；对永聚煤业职工违反《永聚煤业自救器管理制度》的情况失察。

（2）吕梁市应急管理局

2022 年 5 月，联合市消防救援支队对全市煤矿地面消防联合检查工作作出安排部署后，组织不认真，未发现离石区应急局与离石区消防救援大队对永聚煤业的联合检查有漏洞。

6、矿山安全监察机构

国家矿山安全监察局山西局五处对永聚煤业安全设备设施监管执法不力，对职工违反《永聚煤业自救器管理制度》，升井后将自救器放入浴室吊篮的情况失察失管。

（四）地方党委政府

1、城北街道党工委、办事处

未认真落实属地管理责任，对永聚煤业联建楼违法用地、违法建设的问题未发现、未报告；未认真落实《山西省消防安全责任制实施办法》有关规定，消防安全组织机构、制度不健全，直到 2023 年 5 月才组建了城北街道消防安全委员会；未认真贯彻上级安全生产决策部署，在开展安全生产专项整治三年行动、大排查大整治大提升行动、重大事故隐患专项排查整治 2023行动中，未将煤矿企业地面建筑列入重点排查整治范围，督促永聚煤业整改联建楼消防隐患不到位。对安全监管队伍建设重视不够，安全监管人员专业知识严重不足；所属安监站（公共安全办公室）履行职责不到位，未将企业安全制度、安全“三同时”、重大隐患排查治理等体现企业主体责任的相关内容，纳入日常安全监督检查重点事项推进落实，安全检查流于形式。

2、离石区委、区政府

落实属地管理责任不力，对自然资源、住建、消防等职能部门履行监管职责不严不实问题失察失管，督促城北街道落实安全生产和消防责任制不力；对区能源局履行煤矿建设工程事中事后监管职责不到位的问题失察；未深刻汲取王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训，落实省安委会消防专项行动不力，未将煤矿联建楼等地面建筑列入煤矿消防专项整治重点范围。

3、吕梁市委、市政府

安全发展理念树得不牢，统筹发展和安全存在不足；对煤炭企业安全生产工作重井下、轻井上，存在不全面、不系统的问题；对有关职能部门和离石区人民政府未认真履行安全生产和消防工作职责失察。

司法机关采取强制措施人员

公安机关对永聚煤业总经理兼法定代表人（实际已调离岗位）王庆斌、实际负责人韩文明、矿长马峰、安全副矿长申文文、机电副矿长马建国、综合办主任王云峰、保安队长梁磊、浴室管理员贺泽军、地面机电队长薛根平、吊篮维修工王志文、保安当日值班长苏甜勇，东泰公司总经理王治平、副总经理闫展望、副总经理兼培训中心主任毛建武、安保科科长贾丽强，陈熙吊篮公司总经理陈瑞强、业务员叶憨则、安装工叶国梁共 18 人立案侦查，采取强制措施。韩文明、马峰、申文文、马建国、王云峰、梁磊、闫展望、贾丽强、陈瑞强、叶国梁共 10 人因涉嫌重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被检察机关批准逮捕。对司法机关免予刑事处罚的，由吕梁市应急管理局依法给予行政处罚。