当整个欧洲陷入第一次世界大战的魔爪时，美国正逐步走向成熟的经济社会。现代医学起源于19世纪，伴随着那个时代人们对知识分享精神和科学兴趣的广泛提升，诺贝尔奖委员会于1901年颁发了首届诺贝尔奖，不久后阿莱克西斯·卡雷尔（Alexis Carrel）就因其在1912年对血管领域的革命性研究获得了诺贝尔医学奖。他是第一位外科医生，也是当时历史上最年轻的诺贝尔奖得主。此后不久，卡雷尔加入了法国军队，在伤口治疗方面取得了长足的进展。1915年，迅速发展的梅奥诊所开始转变为一个知名的公共医学机构，后来成为全美规模最大、设备最先进的综合性医疗体系，而在三年前，梅奥诊所创始人查理·梅奥和威尔博士正在接受美国陆军医疗队中尉的预备役任务。吉布森（Gibson）在1900年出版的《外科年鉴》上的一篇文章中指出，急性肠梗阻导致的死亡率接近50%。除了一些特殊情况外(例如，沃尔特·里德少校在蚊子媒介和黄热病方面的研究)，当时在战争前线的医学救治进展仍然像美国内战一样步履维艰。在美西战争期间，死于营区内糟糕恶劣卫生条件下的士兵比死于前线的要多10倍。常言道，“需要乃发明之母”，不久之后，欧洲的战争风暴很快就会浇灌全世界军事医学的沃土。

2.1战伤及伤口救护

在19世纪末到20世纪初，当时伤口救治涉及的技术范围很广，包括新的、旧的五花八门的技术，甚至希波克拉底的伤口化脓术在几个世纪后仍然存在。外科界的传奇人物如杜普伊特伦（dupuytrenn）男爵和拉雷（Larrey）男爵在早期推动了伤口清创术，但这种做法随着拿破仑统治时代结束后法国的衰落，也就基本上消失了。总体来看，在整个20世纪初世界各国使用清创术的情况好坏参半。

20世纪初涌现出一波大力支持医学技术进步的医生，他们认为清创术才是治疗包括伤口感染在内的所有疾病的灵丹妙药。约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）爵士在1867年提出，在医院中使用的化学抗生素可以杀死导致伤口感染的细菌，这是人类医学史上的一个里程碑式的发现。当美西战争中士兵急救包中出现防腐封闭敷料时，他的技术很快被转化为战场前沿军事实践；在第一次世界大战开始时，伤口的消毒覆盖被作为基本救护技术传授给欧洲军队。然而，李斯特本人避免了“老式的”组织清创术，他更喜欢使用石炭酸（杀菌剂、防腐剂）来治疗软组织感染，尽管亚历山大·弗莱明爵士认为1915年他在第13总医院看到的长期坏疽性损伤超过了李斯特杀菌防腐剂的早期益处。李斯特氏疗法与Larrey’s清创术相结合的最佳平衡方法最终将由陆军上校安东尼·德帕奇推广，现在认为这是一种联合疗法——既能对死亡组织进行快速清创术，同时可对其进行药物清洗。

由于当时弗莱明对青霉素的发现还没有打开全身性抗生素的闸门，因此李斯特学派的局部注射法成为当时主要的医用抗生素使用方法。人们发现局部使用石炭酸仅限于治疗伤口表面，其疗效低于预期。那时，亚历克西斯·卡雷尔(Alexis Carrel)距离获得诺贝尔奖只有3年时间，他与英国化学家亨利·达金(Henry Dakin)合作，完善了Dakin溶液(0.5%次氯酸钠和二氯胺酮)的“靶向输送”，通过植入或穿过伤兵身体的穿孔橡胶管将其输送到损伤组织。据报道，每2小时一次的输液清洗救治了当时无数士兵的伤口，允许更好的外科清创术或局部清洁封闭。在第一次世界大战中，试管和化学制剂为抢救伤口和生命提供了最好的防腐疗法，并在地方医疗实践中得到应用，直到本世纪后期开发出了系统性的抗生素。

当时的比利时红十字会主任也根据他于战争后期观察到的医院治疗情况，于1919年在美国外科协会举办的会议伤提供了相关说明性数据：“截肢率出现令人震惊的下降”，尤其在加上“卡雷尔-达金（carrell - dakin）”关节切开冲洗术后。甚至在细菌学感染模型出现前的几个世纪里，军队外科医生就知道感染或坏疽伤口会带走伤员的生命。不幸的是，对于受伤的士兵或水兵来说，这通常意味着要截掉受伤的肢体。虽然李斯特、卡雷尔、弗莱明等人努力控制感染，但同时代的外科医生也为源头控制设计了更好的干预措施。

当时普遍认为炮弹伤感染是火药或含毒炮弹本身造成的，各国军医通过对全球战争中受伤士兵的不断观察，逐渐对伤口救治有了整体认识。美国外科医生、海军指挥官方特勒罗伊（A.M. Fauntleroy）在美国参战之前，他被派到欧洲担任前线医学观察员，所以写了大量关于这方面的文章，其中在1916年的美国外科协会会议上发表了一篇文章，提出被污染的衣服是一种传染源，伤部局部环境影响伤口预后。他在南非干燥的大草原上治疗布尔战争伤员的经验表明，伤口开放但污染程度较低的士兵能很快康复。当开放性的伤口与遍布西欧的堑壕战的污垢相遇时，结果是迥然不同的。法国和德国的湿田堆积着大量的粪肥，其威胁与草地不同，甚至战争本身也改变了伤口的微生物特征。壕沟战争的停滞不前意味着受伤的人有时会在战壕之间被污染的无人区躺上几天。

在革命性地发现青霉素之前的几年里，弗莱明还在玛丽研究所不知疲倦地工作。他对充斥着各种细菌的伤员衣服进行研究时，发现其中大多数是非常致命的，包括产气荚膜梭菌和破伤风梭菌。正如托马斯·黑林在他的论文中所写的那样，“死者有时会被无限期地留在战壕前腐烂，最后化为土地的一部分”。污垢是战场士兵永恒的伴侣，战争带来的持续创伤继续困扰着现代医学。当威力更大的步枪和数千磅重炮弹的爆炸碎片击中士兵时，当时盛行的做法告诉外科医生，只有在容易接近伤员或随后发生动脉出血的情况下，才能探查伤口，寻找致伤的弹片。随着伦琴X射线技术的实现，出现了精确定位和清除异物的新设备和新技术。耶鲁大学外科学教授约瑟夫·弗林特(Joseph Flint)曾在法国的几家医院任职。他的工作人员使用了不同的振动磁铁和环形罗盘，对萨顿定位器（Sutton Localizer）进行了改良，通过将一根普通钢琴钢丝改造成更坚固的带有鱼叉式尖端的钢丝，在透视引导下通过钝化密封器插入，直到与子弹接触，密封器允许在透视屏幕下进行操作，而不会出现尖锐的解剖或穿孔问题。这有效地确立了使用导线定位的一种新技术，其深远意义在于为外科医生术前明确了深层组织手术靶点，同时弗林特也将他医院的低脓毒症发生率归功于这些有针对性的切除。

2.2烧伤

19世纪末的烧伤救护在前几个世纪几乎没有什么变化--除了最前卫的外科医生之外。各式各样的香膏、油和酊剂--其中许多从中世纪就开始使用了。当时技术先进的处理方法基本上是用苦味酸或硼酸溶液取代了浸泡植物或动物产品的溶液。明尼苏达州外科医生霍尔多·斯内夫(Haldor Sneve)发表了一篇超前数十年的文章，他建议用盐溶液灌肠进行复苏，甚至建议用鸡皮异种移植来取代丢失的组织。

方特罗伊（Fauntleroy）通过对烧伤治疗的分析，把悲剧变成了进步。战争后期，一艘煤船爆炸造成32名男子的严重烧伤，他们在几个小时内就来到了Fauntleroy的医院。这让他的团队基本上建立了一项随机、对照的交叉试验，让一半的伤员接受“不干预”，即不进行清创，其余的伤员接受标准的受损组织切除。所有伤员都接受了一战中为人所熟知的治疗版本——即外部加热、液体复苏(由福特勒罗伊用4%葡萄糖和生理盐水进行直肠灌肠)、换药和疼痛控制。有趣的是，方特罗伊得出结论，烧伤在不清创的情况下反而愈合得更好。这个研究结果听起来与当前美国陆军外科研究所烧伤中心(隶属于圣安东尼奥军事医学中心，全球烧伤救护和研究领域的领导者)发表的临床实践指南(CPG)和最新研究结果惊人地相似：早期液体复苏可防止烧伤休克，烧伤脓毒症会迅速发作，大面积烧伤的伤员病情严重。

2.3检验医学

进入第一次世界大战，所谓实验室医学意味着用办公室的显微镜或化学设备自己动手完成化验，或者外包给当地的私人化学家，很少有医院提供内部实验室服务。如果有幸获得资金支持，当地居民或研究人员会为医院提供这项服务。然而，在欧洲战场上，私人化学家供不应求，因此陆军以出乎意料的速度和质量部署了野战实验室服务。病理学家约瑟夫·西勒上校，医学博士，管理着一个战场实验室网络，总部设在法国Dijon的中央医学实验室。值得注意的是，西勒在指导他的实验室时行使了很大的自主权，特别是因为指挥链存在混乱。在战争初期的几个月里，实验室服务表面上属于卫生部门，但由陆军供应部队管理。。

军队实验室提供了广泛的测试，包括第一次前沿部署的病原体测试，特别是伤寒、梅毒在部队营区肆虐时，通过有效地检测和治疗这些传染病，提高了部队的战备水平，因此，医生们非常习惯于西勒和威尔逊实验室的支持，以至于从战场回国的医生很快就要求他们的本地医院制定类似的计划。后来，国家层面的协会很快加入了这项运动。美国外科医师学会要求内部实验室作为其战后认证方案的一部分。

在前线部署病理学家意味着能对死去士兵进行常规尸检。许多年轻的外科医生借着机会，通过病理学家的解剖刀学习创伤救护，这可能在治疗未来的战创伤时积累经验。此外，这些尸检结果为指挥官提供实时反馈，也增强了盟军战场使用的单兵保护装备的发展。

2.4血库

在第一次世界大战中军队留下的最伟大的医学遗产之一就是“血库”。来自世界各地的顶尖外科和血液学专家进入同盟国服务，他们充满激情地致力于通过输血来拯救伤员生命。

阿尔姆罗斯·赖特（Almroth Wright）在1897年首次描述了柠檬酸盐可用于储存血液。罗伯逊医生（当时常被人们称作““Robby””）广泛提倡在前线附近的医院输血，特别是在库欣和其他工作人员拜访了卡雷尔（Carrel）和在德佩奇手下工作的人员之后，哈维库欣和基地医院（在整个战区中被称为“库欣医院”）的人员得到了巨大的支持。在卡雷尔，罗伯逊和库欣等人员帮助下，联合改进开发了一种新型设备，用于在展开部署环境中管理血液。英国医生立即接受了这种做法，邀请罗伯逊前来旅行教学。之后数以百计的医生和护士接受了罗伯逊上校的培训，将这种救生能力传播到了整个欧洲战线。正如赫德利·惠特（Hedley-Whyte）在他对输血和战争的评论中所指出的那样：“ 大约在1918年，在西线每个一线医院和伤员转运站医院每天都在输血约50至100品脱，平均每天有50人受伤。

罗伯逊对战伤救治领域的不懈努力，产生了另一个新事物-----“血库”。经常可以找到“ Robby”来治疗靠近战线或在前线的伤员，甚至曾经在部队被占领时差一点被德国人抓捕。1917年，在法国北部的坎布雷战役中，罗伯逊使用弹药箱制作了一个简易冰柜，亲自将22单位的血液运送到战场上的一个伤员中转站。随着血液在这次战场之旅中得以保存并成功治疗了加拿大休克伤员，血库诞生了。冷藏库成为整个西线的血液储藏规则。

2.5休克

陆军将军J.M.T .芬尼，之后的美国外科医生学会(ACS)的主席，在第一次世界大战的大部分时间里担任美国远征军的首席外科顾问。在一次富有远见的领导行动中，他建立了一个中心实验室，旨在对直接适用于战场医学的课题进行有针对性的转化研究。后来芬尼选择了另一位未来的ACS主席，陆军少校乔治·克赖尔，来领导和主持中央实验室。克里勒在19世纪90年代因其在休克和外科生理学方面的研究而早期成名，在1906年进行了第一次人与人之间的输血，并在两次世界大战之间被提升为准将后建立了克利夫兰诊所。

沃尔特·坎农，哈佛大学杰出的生理学家，在芬尼-克里尔实验室进行了大量的研究，发表了很多论文。坎农意识到低温对休克伤员的有害影响，是第一批倡导对创伤伤员进行积极人工复温的医学专家之一。坎农还提出，休克是由血液和血浆损失引起的，不仅仅是神经状况。他支持使用静脉注射液进行治疗；在20世纪早期，直肠灌肠或皮下注射（“在乳房下方”）是最快的胃肠外输入。在欧洲服役的两名加拿大医务人员爱德华·阿奇博尔德和麦克莱恩紧随坎农之后，他们观察到了用盐水进行复苏的良好结果，甚至提前几十年提出了一个想法——“两倍于正常浓度的高渗盐溶液”用于扩容。他们的结论是，休克伤员对盐水的反应很重要，但稍纵即逝，这也导致了在复苏液中加入胶体的提议。此外，他们甚至注意到休克时血液从循环中被“吸走”的一些机制。

2.6医疗后送

早在第一次世界大战之前，外科医生就意识到这样一个基本事实，即随着伤员到达外科医生的间隔时间的减少，伤亡存活率也随之增加。当时Larrey的“飞行救护车（flying ambulance）”模式还没有得到军事决策规划者的完全支持，所以大多数医疗救护包括一线医务人员的急救、高级救护一直等到战斗平息后才能得以实施，这导致腹腔脏器损伤的高死亡率，甚至导致一些外科医生坚决避免做腹部手术。在俄罗斯，维耶拉·格德罗维茨医生声称拒绝对超过3小时的腹部损伤伤员进行手术。为了让更多的士兵进入这个关键的窗口，盖德罗茨配备了一辆轨道车作为移动操作单元，将外科治疗转移到战场中。

另一个俄罗斯先驱---弗拉基米尔·奥佩尔建立了一个大陆范围的创伤治疗和后送系统，成为未来100年主要战争的基础。奥佩尔的系统是基于他坚定的信念——“受伤的伤员需要在正确的时间和正确的地点接受正确的手术。”作为战争初期第一次执行任务的外科医生，他哀叹医疗救治效率低下，受伤的士兵只能在前线接受粗略的治疗；其他人，那些轻伤员可能会更容易后送，到达中转站，使用不必要的医疗资源，这意味着他们的战友大部分死在战场上。随之而来的是令人沮丧的结果——俄罗斯军队输掉了一场消耗战，只有40%-60%的伤员重返战场，而在西线，近80%的人重返战场。奥佩尔（Oppel）提出了一个至今仍被广大军队外科医生所认同的创伤治疗和后送系统。第一批伤员的救护决定最长要在6小时内完成。在第一梯队，主要采取伤口清创并提供救生治疗。第二梯队主要是通过明确的程序进行手术治疗，第三梯队开始开展康复治疗、后续和其他长期治疗。对奥佩尔计划的适应形成了今天的联合创伤系统的基础，该系统本身是对第二次世界大战救治体系的修改。皇家外科医学院非常欣赏他的成就，并接受奥佩尔为荣誉研究员。

在盟军中，比利时外科医生德佩奇将医疗救护推向前线，建立了前线医院的前沿哨所。1912年，当德佩奇还是比利时军队的上校时，他和玛丽——他的妻子、解剖插图画家和研究伙伴——前往巴尔干为比利时士兵建立前线医院，当时德佩奇已经被尊崇为北欧领先的外科医生之一。在1914年的纽约国际外科学会会议上发表了关于“战争外科手术指南”演讲的几个月后，他和玛丽分别躲避了德国对比利时的入侵，很快在比利时伊丽莎白女王的个人要求下重新建立了一辆救护车式移动医院。在比利时北海海岸（拉潘内）的他的主救护车上，按照格德罗茨(Gedroitz)的模式部署了他的第一批哨所，但部署在汽车上，而不是铁路上。德佩奇主要关注的是腹部和胸部大出血的伤员。病情稳定的伤员可以从那里返回，把以前因长途往返运输而损失的时间补回来；那些需要进一步治疗的人回到了救护车上。他报告说，在活跃的前线2公里内放置这些移动工作站将腹部伤口从高达65%-45%死亡率大大降低。因烧伤救护而闻名的多次战争老兵福特勒罗伊十分支持这种结构，他指出，与以前冲突的预期政策相比，“当伤员能够得到及时的治疗时，手术治疗的结果是最令人鼓舞的”。当玛丽在卢西塔尼亚号沉没中死亡后，他为纪念她，将“海洋救护车”改名为“玛丽·德佩格学院”。

2.7整形外科的诞生

整形外科在第一次世界大战中得到蓬勃发展。哈罗德·吉利斯爵士(Sir Harold Gillies)是一名训练有素的耳鼻喉科专家，由于他给前辈们留下了对面部创伤治疗技巧的深刻印象，因此医学前辈选择了他开设了世界上第一个整形外科机构之一。吉利斯被广泛认为是“整形外科之父”，在两次世界大战期间，他在英国军队中治疗了近11000名伤员。他对“我们的孩子”的热情关怀改变了他收治的伤员生活质量。哈罗德爵士开发了许多面部重建技术，最著名的可能是“管状蒂”移植。在这里，他成功地保持了面部移植物的强劲血流，感染率明显低于以前的技术。他还倡导整形对心理的影响，鼓励同伴支持和多次随访以提高伤员的士气。他训练的人中有他的堂兄、烧伤整形先锋阿奇博尔德·麦金杜爵士，这些新技能将在第二次世界大战中开花结果。

2.8血管外科

Carrel在世纪之交的血管外科技术领域处于世界领先地位。他的三角充填缝合技术实现了历史上第一次“端到端”动脉修复的成功。之后遍布美国和欧洲的外科医生开始实施此技术，但在军事应用领域进展缓慢，当时结扎或截肢在整个第一次世界大战期间仍然是标准做法。Bertram Bernheim博士指出运输时间短和感染率高，阻止了动脉修复技术在战场的广泛使用。大多数血管修复工作涉及结扎假性动脉瘤，这些假性动脉瘤是在受伤后几周内在受伤的血管上形成的，当时侧枝循环已经发展起来，可以帮助挽救受伤的肢体

2.9外科专科救护

“无论是战伤还是非战伤，能够成功做好手术就是好医生。” 克瑞尔（Crile）的经典谚语出现在1919年美国外科医生学院会议上。外科手术能否成功，无论是野战外科手术还是平民外科手术，关键因素就是优秀的外科医生。克瑞尔与美国外科的其他几大领军人物一道，将地方医学融入到军事医学体系中，促进了对伤员的外科救护。

美国外科协会主席罗伯特·勒孔戴（Robert G. LeConte）鼓励对医生特别是外科医生进行军事培训，因为他们知道身穿制服的外科医生会遇到日常临床实践中未见过的环境。“军队外科医师的职责与地方执业者的职责有很大不同，在地方临床工作中没有人可以代替一名训练有素的军队医务人员。” 举个简单的例子，例如卫生，也存在固有的差异。例如，在美西战争期间，因疾病而死亡的人数为3681人，其中2649人在美国境内扎营，只有293人死于战斗创伤。对于住在“家”的人来说，死亡的危险比在第一线战斗的人高十倍。为了永久弥补这种地方与军事的医学鸿沟，威尔·梅奥（Will Mayo）于1919年第一次世界大战结束后正式提议建立一所常设军事医学院。

随着欧洲战争的爆发，库欣、梅奥兄弟和其他医疗行业巨头为美国的贡献做好了准备。威尔（Will）和查理·梅约（Charlie Mayo）于1912年分别以51岁和46岁的年龄被任命为陆军第一中尉，开始为自己的国家服役。威尔·梅奥（Will Mayo）主持了一个由国家医学领导人组成的委员会，他从1916年开始为伍德罗·威尔逊总统提供咨询建议。梅奥兄弟和委员会开始制定计划，动员美国医疗专家参战。因为第一次世界大战前美国陆军医疗队仅由443名医务人员组成，需要大量医疗帮助。在政治上，查理·梅奥支持欧文斯-德里法案，允许医务人员晋升到少将级别，以提供行动规划上的平等。在此之前，正规军队医生只能晋升为上校，之前的预备役军人(包括库欣、克里勒等)只能获得少校军衔，而梅奥兄弟最终从中尉晋升为准将。

3.二战

第二次世界大战见证了外科手术、野战输血、伤员快速后送在降低战斗死亡率方面的重大进步。美国军队被卷入了一场已经在欧洲、亚洲、非洲和南美洲进行的战争中。虽然各方伤亡统计数据差异很大，但战斗受伤总人数超过25,000,000人，战斗死亡人数约为15,000,000人。当时，陆军、空军和海军没有足够的医务人员准备好接收大量的伤员。因此，国防部(DoD)严重依赖于民间医生的直接委任。

在两次世界大战中都曾在美军中服役的弗雷德·兰金（Fred W. Rankin）在1949年美国外科协会的主席致辞中，回顾了他作为第二次世界大战的陆军将军和美军外科部主任的经历，他列举了第二次世界大战中战伤死亡率和发病率得以降低最重要的四个因素，其中包括训练有素的年轻外科医生---他们可以在战场上进行野战手术、不断改良的复苏方法包括随时可用的血液和血浆、用作手术辅助的抗生素得以普及使用，以及不断改进的运输手段，包括使用飞机将恢复期伤员远距离后送甚至到达美国大陆。由于这些救护方面的改进，战斗中因伤死亡的人数比例从第一次世界大战的8.1%下降到3.3%。此外，头部、胸部和腹部等部位遭受致命性损伤的伤员死亡率降至一战水平的约三分之一。

3.1外科顾问和辅助外科小组

在两次大战之间，第一次世界大战后，美国陆军医务部的实力从1939年高峰期的340,000人减少至11,500名官兵。为准备第二次世界大战，陆军卫生部严重依赖后备部队和国民警卫队人员补充医疗人员。此外，卫生部还将医务人员基础培训的时间从5个月缩短至3个月，并扩大了培训班的招生规模。由于需要迅速部署医务人员，因此许多培训都是在实践工作中进行的，包括为战斗部队提供支持所需的专门医学培训。尽管这种新的战前培训方案的功效尚未得到充分证明，可以想象，当时对战争创伤救治、复杂外科手术和领导能力有丰富经验的人员需求很大。

为此，外科医生办公室在陆军外科医生办公室内设立了专业顾问部门。这些顾问都是当时一些学术外科名流，他们被委托入伍并全职担任职务。这些顾问成为了外科医生的专职医疗和外科顾问。这与第一次世界大战形成鲜明对比，在第一次世界大战中，顾问只担任兼职，或者仅在需要时才担任顾问。外科顾问包括陆军准将弗雷德·兰金，陆军准将埃利奥特·卡特勒，陆军上校爱德华·丘吉尔和陆军上校迈克尔·德巴基，其职责包括促进最高标准的外科手术。通过在这个充满挑战的环境中对战斗伤害的观察和最佳手术技术的应用，他们制定了实践指南和最佳实践解决方案，从而使以前战争中的战斗死亡率降低了25％-50％。此外，正如外科顾问所推荐的，指派经过适当培训的年轻外科专家到前方战场，是军事医学部门成功降低战伤死亡率的关键。

与第一次世界大战中的静态堑壕战不同，第二次世界大战在前线机动作战更加明显和突出。丘吉尔主张，训练有素的外科医生需要站在最前线，在最无情的环境中为最严重的受伤伤员执行最苛刻的手术。顾问小组的任务是提供一种解决方案，使外科救护尽可能靠近受伤点。为此，外科顾问处提出了“辅助外科小组(ASG)”概念，以推动外科救护向前发展。外科顾问小组组长兰金和当时的陆军卫生部长诺曼·柯克将军认可了这一新概念。

第二次世界大战开始时，野战医院通常是大型的、固定的、有400张床位的设施，是陆军的主要外科设施。这些医院必须靠近战区外的机场，以便将伤员后送至战区。在亚特兰大劳森总医院陆军上校詹姆斯·福西(James Forsee)领导下成立的ASG被设计成机动分队，可以将外科专科救护带到战场前线，并在最需要的地方高效增加外科救护能力。开始小组中的每个专业团队仅由一名主刀外科医生、一名助理外科医生、一名麻醉师、一名外科护士和两名招募的技术人员组成，后来还成立了专家团队来扩大ASG。这些团队包括普通外科、胸外科、神经外科、整形外科、颌面外科和整形外科医生。事实证明，这些队伍非常有价值，因为它们是外科手术重要资源，可以在最需要的地方移动。ASG的第一次参与作战是1943年与第5军一起部署到北非、西西里岛和意大利战役。

就像任何新的概念一样，它们的实施最初也遇到了阻力，主要是来自陆军的行政部门，因为ASG不是官方军事清单的一部分。此外，许多医院工作人员感到外人在取代他们。然而，由于参与部署的外科医生展现出的专业知识和出色结果，ASG最终被接受。最重要的是，事实证明，他们在战斗中传授技能和最佳实践的能力被证明是无价的。ASGs汇编了完整的医疗记录，并最终进行了分析。通过这些ASG小组的不懈努力，战场穿透性腹部损伤的死亡率从一战的66%降至二战的24%。

3.2输血

在两次世界大战之间，美国军队在血液储存、运输和输血方面获得了非常必要的经验。虽然输血和血浆在第一次世界大战后期被使用，但在西班牙内战(1936-1939年)期间，储存血液运输给严重受伤的士兵的实用性得到了证明。在此期间，在弗朗西斯科·佛朗哥领导的民族主义运动中，巴塞罗那输血服务机构将储存在柠檬酸溶液中的血液提供给前沿部署的医疗设施。血液在冷藏条件下保存，并用绝缘容器运输。利用这些血液储存和输送技术救治失血性休克伤员成为复苏救治技术的一场革命。

随着德国的侵略和欧洲大陆迫在眉睫的战争威胁，英国国防部于1938年在伦敦成立了一个专门委员会，以制定向军队医院提供输血支持的解决方案，这导致了陆军输血服务处的成立，并于1939年开设了陆军供血库，成为世界上第一个军事输血服务机构。在美国参与第二次世界大战之前，英国在北非战区的输血经验已经积累起来。他们输注重伤伤员的经验表明，“输注全血的携氧能力在麻醉和初次伤口手术中至关重要”。

在第二次世界大战期间，向前线大量运送全血的问题是很多的，主要障碍包括提供收集、储存和运输的设备。延长保鲜期的技术以及正确的血型分类技术都还在发展之中。因此，血浆和后来的白蛋白，虽然不是全血的替代品，却被广泛用作首选的复苏产品。血浆在第二次世界大战期间被大量使用，主要是因为与全血相比，血浆更易于采购、储存和运输。在战争初期，冻干血浆的技术得到了改进，大量的血浆被运送到前线。尽管当时存在储存冷冻血浆的能力，但发现冷冻干燥的血浆可以在极端炎热和寒冷的条件下保存和储存数年。此外，它还将用一个简单的试剂盒进行重新配制，然后输注给受血者，几乎没有不良反应。

然而，红十字会血液替代品小组委员会认识到，没有全血供应，血浆始终只是暂时的解决方案。邱吉尔是卫生局的北非顾问，他在北非运动中报告说，全血是首选的复苏液体，也是为重伤伤员准备手术的唯一可降低死亡率和感染率是治疗液体。此外，他还指出，血浆只能作为全血的补充，而不能替代全血。北非战区的经验，以及随后在意大利的战役，为在欧洲战区战役后期对大规模严重伤员输注全血和血浆的疗效提供了充分的证据。

3.3抗生素与外科救护

虽然磺胺类抗生素在二战前就被德国发现，但第一次使用还是在二战中。它们被大量生产用于准备战争，并被英国和美国军队使用。磺胺类药物以粉末、口服和非肠道形式用于治疗感染性伤口和淋病。起初，人们对磺胺类抗生素有广泛的热情，甚至把它们作为粉末装在急救包里分发给每个美国士兵。他们被要求在伤口受伤后立即将粉末撒在伤口上。

与第一次世界大战相比，磺胺类药物被认为大大降低了伤口气体坏疽的发生率，尽管早期手术清创的理念也起到了重要作用。不幸的是，磺胺类药物有明显的不良反应，包括导致粒细胞缺乏和恶心。到1943年，由于细菌耐药性的产生，磺胺类药物被逐步淘汰用于治疗淋病。青霉素很快取代磺胺类药物用于治疗各类感染。在战争期间，人们很快意识到青霉素对淋病、梅毒、链球菌和葡萄球菌的感染很有效，效力更大，组织毒性更小。因此，在第二次世界大战期间，青霉素完全取代了磺胺类药物用于治疗感染。虽然在战争期间使用抗生素是外科治疗的重要补充，但人们强调，青霉素不能取代好的外科技术。

丘吉尔（Churchill）总结了他在地中海战区执行任务时期对战争创伤的革命性管理理念，提出了“分阶段创伤管理”的概念，包括3个手术阶段，类似于第一次世界大战期间奥佩尔在俄罗斯提出的，第一、第二阶段主要发生在战区，第三阶段（功能重建阶段），发生在内陆地区。创伤外科手术的初始阶段涉及挽救生命或肢体以及预防或根除伤口感染的救治措施，包括闭合胸部伤口，并彻底清创严重受损的组织。此外，建议骨折即时功能复位，因为“通过精确的方法精确地保持骨折的复位，由于必须后送到后方而被排除……”这一阶段的操作发生在靠近ASG或野战医院的前线

修复手术阶段通常在较大的综合医院开展实施，手术旨在缩短伤口愈合，恢复功能，并最大限度地减少残疾。最初手术时开放的伤口通常在伤后第四天或更晚才闭合。如果仍然有任何感染的迹象，就通过外科手术或使用潮湿的敷料进行清创。随后几天再次缝合伤口。这里认识到，伤口的定量培养对确定伤口闭合的时间没有帮助，并且所有开放的伤口将培养出不同的需氧和厌氧菌群。此外，发现局部使用磺胺类药物或青霉素无效，胃肠外青霉素仅用于已确定的感染或涉及骨骼、关节和内脏的复杂损伤。在此期间，从慢性感染和无痛伤口愈合中认识到了“继发性贫血”，并通过输血进行了纠正。早期闭合小肠瘘，修复末端结肠造口，以及实施乙状结肠造口术以保护肛门和会阴开放性伤口也发生在此阶段。骨折的复位和内固定以及感染关节囊的清创也在此阶段进行。

特别值得注意的是，积极管理保留血胸和组织脓胸是在修复阶段解决的。与第一次世界大战中胸部创伤的处理相反，胸部夹板被放弃，并提倡通过开胸和剥脱术清除大的胸部血凝块。丘吉尔形容这是“……第二次世界大战的重大进步之一。”地中海战役期间人们认识到，通过消除血块负担，可以有效避免随后的脓胸和纤维化并发症，使早期愈合和肺充分扩张成为可能。同样，青霉素是这一过程的重要辅助手段。一旦伤员被送往美国本土，畸形矫正(重建阶段)就开始了，康复也开始了。

3.4血管创伤

随着高速武器和高冲击力炸药的使用，第二次世界大战期间严重的血管损伤也很常见。二战开始前，急性损伤血管的血管外科技术仍处于早期阶段。以前动脉吻合和静脉移植的尝试仅限于病例报告中，主要用于血管的非急性损伤，主要包括假性动脉瘤或动静脉瘘。一战期间创伤的血管手术很差，很大程度上是由于后送时间延长和感染率高所致。因此，大多数动脉缝合线注定要断裂，继发失血。

第二次世界大战后，迈克尔·德巴基博士与人合著了一篇对2471例动脉损伤的综述，发现几乎所有的动脉损伤都通过结扎治疗，导致截肢率为49%。仅在81例记录的手术中尝试修复动脉，其中大多数包括外侧缝合修复。在这一小部分人中，截肢率降低到35%。此外，静脉移植物的使用也令人失望。在40例静脉同种异体移植物中，截肢率为58%。由于临床结果不佳，最后官方指南是放弃正式的动脉修复而采用结扎。德巴基得出结论，动脉结扎“对于控制出血的基本目的是非常必要的……”血管修复缺乏疗效也可能是由于运送到初次外科手术设施的时间延迟。虽然第一次手术的时间比以前与ASGs的冲突有所改善，但这一时间平均超过10小时，可能排除了任何成功的血管重建。

3.5伤员转运

丘吉尔“强调…缩短初始手术和早期重建手术之间的时间间隔的重要性…从而将“野战创伤中心”的作用扩展到康复阶段。“黄金时期（golden period）”一词用来描述从受伤到初次手术之间的时间间隔的重要性。第二次世界大战为陆军航空兵提供了大规模的经验，在第二次世界大战结束时，大约空运了100多万名伤员。C-47是一种大型固定翼货机，成为将伤员送入和送出战区的主要方法。这些飞机最初是设计用来运送货物的，最初人们反对将它们用于运送伤员。在1942年美国卷入战争的前夕，航空医疗后送还处于起步阶段，当时将伤员带到高空进行长时间飞行的概念尚未得到证实。1943年，第一次越洋航空医疗后送发生在将5名伤员从印度卡拉奇(现在的巴基斯坦)后送到哥伦比亚特区的博林菲尔德。这次飞行被誉为全球航空医疗后送系统可行的实践证明。

到1944年至1945年的Bulge战役时，伤员最早在受伤后3天就被直接空运到美国。德怀特·D·艾森豪威尔将军(General Dwight D.Eisenhower)称赞空运后送是第二次世界大战中的一项重大医疗进步，挽救了数千人的生命。在后来的战争中，空中医疗后送的许多难题都逐渐得到解决，包括担架和伤员运载系统的标准化、高空生理学、提供高级医疗和飞行监测支持，以及最重要的是机组人员的休息和轮换。

4.朝鲜战争

在韩国崎岖不平、难以通行的恶劣交通地形条件下，为了有效地后送伤员，需要一个直升机后送平台，因为在某些无法到达的地方，地面交通几乎是不可能的。1950年8月3日，第8军外科医生、陆军上校昌西·多维尔(Chauncey Dovell)和陆军上尉伦纳德·克罗斯比(Leonard Crosby)在现在的韩国大邱师范学院进行了第一次正式的直升机医疗后送现场示范，并取得了极大的成功。到1950年8月10日，这一平台被授权用于后送伤员。相对于手抬担架、越野汽车在崎岖地形上运送伤员的诸多不利因素，飞机后送更为平稳和高效，使航空医疗运输成为受伤伤员的首选交通工具。

1951年，陆军8063机动外科医院(MASH)是第一个使用直升机后送伤员的单位。贝尔H-13是用于医疗后送或“medevac”的主要直升机，最多有2名伤员可放置在直升机两侧的滑板上，一定程度上限制了每个伤员的后送途中治疗。1952年，陆军医疗救护直升机部队组建并分配到陆军第8医疗指挥部。1952年12月，陆军卫生部长乔治·阿姆斯特朗少将(George Armstrong)授权直升机部队正式更名为MEDEVAC部队，这意味着它们现在处于卫勤控制之下。

使用直升机运输有几个局限性。由于没有灯光，只有基本的仪表，大多数直升机飞行是在白天进行的。尽管有这些限制，还是有许多勇敢的飞行员会冒着生命危险在夜间飞行，以拯救受危重伤员的生命。由于伤员被固定在飞机的外部滑板上，伤员偶尔会冻僵，因此机组人员制作了特殊管道将发动机热量转移到伤员身上。此外，在飞机舱门上开了一个小口，以便在驾驶舱内储存复苏液体、全血和血浆。当伤员在飞行中复苏时，这可以防止液体在静脉导管中冻结。朝鲜战争期间的驾驶医疗救护飞机的飞行员没有接受过专门医学培训，因此这些飞行员将在可能的情况下会被要求参加内、外科的基础医学知识培训。据传闻，许多飞行员非常热衷于这项任务，他们经常会协助野战医院进行伤员救护，甚至在两次飞行之间，还会在手术室里进行帮忙。1953年，医疗队军官成为医疗后送飞机的主要飞行员，这些军官之所以被选中，是因为他们在运送伤员方面的专业知识。然而，到那时大部分战斗已经结束。从1951年1月1日到1953年7月活跃的敌对行动结束，陆军直升机小组后送了17690名伤员，美国海军陆战队直升机又增加了数千人，总数接近2.2万人。

4.1陆军机动外科医院

第一支陆军机动外科医院（MASH）于1945年8月23日正式成立，它基于第二次世界大战期间的“ASG”概念，将手术转移到伤员身上，而不是将伤员转移到手术室。根据有关原则，有14名医生、12名护士、2名医疗队军官，1名准尉和97名应征人员被分配到陆军外科医院。MASH设施是一家有60张床位的“卡车医院”，可在6小时内拆除转移，然后在4小时内重新建立。到1950年朝鲜半岛爆发敌对行动时，尽管部队纸面上有5个MASH，但实际上没有现役的MASH部队可用。此外，第8集团军分配的医官还不到所需的一半。因此，陆军严重依赖预备役部队，以及当时被称为“贝里计划”的医生选拔制度。在冲突开始时，伤亡水平极高，医院伤员收治任务十分繁重。每月有3000多名伤员的入院几乎是家常便饭。著名的第8076 MASH因在短短9个月内治疗了15000多名伤员而被广泛宣传报道。在此期间，该MASH还在13个不同的地方移动，因其在朝鲜战争期间表现出色，因此，被认为是将陆军部队的战斗死亡率从二战期间的4.5%降至2.5%的重要因素。

4.2血管创伤

在第二次世界大战和朝鲜战争的头几年，所有战斗中的动脉损伤都是用结扎术治疗的，这主要是基于二战期间动脉修复效果不佳的经验教训。此外，当时还不存在适宜的动脉修复手术器械和技术。1952年，海军少尉弗兰克·斯宾塞(Frank Spencer大胆突破了当时的外科教条，违背了官方命令，开始尝试修复动脉损伤。他决心启动一个动脉修复项目，这个决心始于观察一位年轻的海军陆战队员因简单的大腿中部浅表股动脉损伤结扎导致脚坏疽的情况。尽管官方规定所有的动脉损伤都必须通过结扎治疗，但斯宾塞博士认为，尝试修复并可能挽救一个肢体，比眼睁睁看着士兵肢体坏死要好。作为约翰霍普金斯大学的一名住院医生，他在阿尔弗雷德·布拉洛克医生和海伦·陶西格医生的指导下获得了血管手术的经验。他的首次修复和随后的救治需要使用在阵亡伤员的同种动脉移植物。他采集了阵亡伤员的股动脉放入血浆悬浮液并保存在他设计的组织库中。移植物的功能退化没有成为问题，因为它们通常在几天内使用。

尽管斯宾塞进行了大胆创新，但大多数战斗医疗设施缺乏进行动脉修复的适当仪器。陆军上尉约翰·霍华德和他的团队最初使用的是第8集团军工程师调整过的改良止血剂，试图将血管内膜损伤降至最低。然而，夹子仍然会压碎组织并导致血栓形成。Potts夹子是在20世纪40年代末才开发出来，并用于Blalock-Taussig手术。这些细齿多点钳提供了安全的牵引力，同时最大限度地减少了内膜损伤。这些急需的仪器直到被血管外科先驱--陆军上校卡尔·休斯亲手交付给MASH(和其他单位)后才变得容易获得。

通过斯宾塞的经历，他学到了这样一条规则:“只要小腿肌肉柔软，伤员可以活动脚趾，动脉修复是可行的，因为腓肠肌是可行的，而且功能正常。”为了避免感染，建议在动脉修复早期使用一个有活力的软组织瓣覆盖后，进行延迟的初次闭合。他还指出，如果血管检查在4-6小时内没有改善，就需要回到手术室。使用早期和充分伤口清创的原则，以及新的抗生素(金霉素、氯霉素和土霉素)结合动脉血管修复的改进技术，坏疽伤口的发生率已经降低至0.08%。

4.3外科研究小组和肾衰竭

由陆军上校威廉·斯通(陆军医疗保障研究生院院长)组织的韩国陆军医疗保障研究生院外科研究小组，在朝鲜战争的20个月期间对烧伤伤员的复苏进行了密切研究，发现了高输出性肾衰竭以及创伤后的复苏和生理反应。研究小组指出，及时的液体复苏大大降低了烧伤伤员肾衰竭的发生率，而在韩国制定烧伤复苏指南之前，这一发生率高达35%。战争期间，肾脏支持小组部署在朝鲜前线附近。沃尔特·里德陆军研究所的陆军少校保罗·特斯昌(Paul Teschan)和他的团队将Brigham-Kolff转鼓透析器带到了韩国，并在第11后送医院建立了第一个前沿部署的透析单元。Teschan和他的团队记录了急性肾衰竭在所有战斗伤员中的发生率为0.5%。Teschan还记录了创伤严重程度与肾衰竭程度的直接相关性，并对严重受伤的伤员进行预防性透析，以减轻肾衰竭的不良影响。

5.越南战争

越南战争持续了20年——这是美国年轻历史上持续时间最长的冲突。在这20年间，军医在人员组织、设备配置和全球创伤救护的实践方面不断取得进步；军事科学家和医生在烧伤救护上通力合作取得重大发现；新的血管外科技术拯救了大批量前线附近士兵的生命和肢体。

5.1创伤后送

直升机后送在越南已经较为成熟。在朝鲜战场使用小男孩（small-boy）直升机进行伤员（1-2人）后送行动工具在越南发展成为强大的休伊(Huey)直升机，官方命名为“UH-1易洛魁”，休伊强大的喷气动力旋翼每次任务最多可搭载9名伤员。由于旋翼上能吹走大量的灰尘和尘土，因此也经常称呼为“ DUSTOFF”。每个团队都由一名飞行机组人员和一名医务人员组成。

由于伤员后送变得如此高效，以至于即使是严重的动脉损伤也可以很快到达手术台，大多数手术在现场急救后不到一小时就开始了。尽管救护有所改善，但由于更多病情较重的伤员到达医院，这导致军队医院的死亡率统计数字上升，尤其是严重烧伤的伤员。受益于从战场到美国的快速伤员后送链的正规化，美国陆军外科研究所烧伤飞行小组“完成了103次洲际飞行，超过824名危重或严重烧伤的伤员从位于日本喀什兵营的美军医院的烧伤收容所飞往位于圣安东尼奥的美军烧伤中心，只有1人在飞行中死亡。”

5.2烧伤救护

烧伤救护管理基本上停滞不前。从最初的休克中幸存下来的严重烧伤患者面临着烧伤脓毒症的风险，尤其是铜绿假单胞菌被证明是特别致命的，直到陆军上校约翰·孟克里夫(John Moncrief)和陆军少校(后来的上校和美国外科协会主席)巴兹尔·普鲁伊特(Basil Pruitt)将磺胺米隆霜用于人体局部使用，才得到有效控制。在圣安东尼奥领导美国陆军外科研究单位(现为美国陆军外科研究所)时，Moncrief和Pruitt与马里兰州Edgewood美国陆军化学实验室的陆军上校道格拉斯·林赛(Douglas Lindsey)合作，在可吸收乳膏(磺胺米隆烧伤膏)中加入醋酸镁，可以直达伤处。烧伤患者由于深度受损的组织失去血管或发生血栓，使静脉内给药的药物无效。Lindsey的小组选择了一种容易被血酶分解并容易从尿液中排出的碱基制剂。今天，世界各地的烧伤中心仍广泛使用磺胺。

5.3血管创伤

血管损伤的救治在越南继续发展。单纯从大血管损伤后截肢率的角度来看，从朝鲜战争的13%降至越南战争前几个月的8%，在战争最终结束时下降到不足4%。休斯·斯宾塞、霍华德和其他人的指导促进了野战部署外科医生技术水平的提高。陆军上尉西德尼·莱维斯基和陆军上校罗伯特·哈达威描述了陆军第3外科医院连续55例大动脉损伤的情况，证实了斯潘塞的“小腿可行，肢体可行”原则，指出只有在膝平面下受伤后才需要截肢。列维斯基和其他人改进了朝鲜战争的技术，特别是动脉清创术。

治疗方法不同于在受损血管两侧进行标准的1厘米清创，取而代之的是仅去除足以看到大体正常内膜层的清创术，从而保留有价值的血管长度。朝鲜战争外科医生没有使用的经导管取栓术，在越南战争也开始广泛使用。随着氰基丙烯酸正丁酯单体--“血管胶”--广泛应用于预防感染，血管修复中的伤口救护也在不断发展。早期使用的胶水显示出显著的局部组织毒性，会导致伤口并发症。斯宾塞在韩国储存的动脉移植物让位于隐静脉移植物，因为这种移植物存活率更高；所有移植物的常规肌瓣覆盖增加了保护作用。许多外科医生实施标准的青霉素覆盖(可选择氯霉素或链霉素)，直到伤口闭合以进一步预防

血管外科的标志性资源之一“越南血管登记处”，是在陆军少校诺曼·里奇(Norman Rich)的热情推动下出现的。诺曼·里奇曾是一名血管外科医生，后来成为美国健康科学统一服务大学（USUHS）外科学系的第一任主席。里奇认真记录下了他的病例，甚至为他的伤员提供了一张登记卡，供日后就诊时参考和进一步研究。他无可挑剔的静脉修复记录导致了标准治疗措施的巨大转变。以前，外科医生通常结扎主要静脉损伤，以集中在肢体的动脉流入。里奇的实验工作与注册数据相匹配，表明如果主要静脉伤口与动脉伤口一起修复，血管损伤后的发病率会显著降低。例如，肢体水肿从静脉结扎的50%下降到静脉修复的13%，清楚地说明了血管手术的“流入/流出”支柱。即使在今天，越南血管登记处仍在继续发展，为不断发展的血管研究增加长期的退伍军人信息，并体现了“军队自己照顾自己”的传统。登记的退伍军人“感觉有人仍然关心”，这种感觉十分温暖。沃尔特·里德国家军事医疗中心，仍在继续接受注册持卡人救护信息的查询服务。与此同时，里奇将在军队中晋升为上校；在众多其他荣誉中，健康科学统一服务大学的外科系和沃尔特·里德国家军事医学中心的外科奖学金都是以他的名字命名。

6. 20世纪末的主要战争或冲突

美国在伊拉克和索马里的干预行动(“沙漠风暴行动”和“重建希望行动”)是20世纪后期军队外科研究的主要实践来源。虽然这两次冲突时间都很短，涉及到美国军队相对适度的部署，但我们学到了很多东西，这些东西后来将应用于未来的作战。

6.1沙漠风暴行动和重建希望行动

1990年8月2日，伊拉克军队入侵科威特，迅速击溃了科威特政府。反对伊拉克军事干预的国际武装力量联盟在之后的6个月内迅速建立起来。1991年1月初，联盟军队开始了对伊拉克控制的军事目标和阵地的侵略性空袭。1991年2月24日，开始了地面战斗。4天内，地面部队解放了科威特，迫使伊拉克投降

几年后，在索马里内战期间，美国领导了一个多国特派团，“重建希望行动”，最初是为了确保人道主义援助的运送，后来是为了稳定一个新生的民主索马里国家。特派团建立的结果导致美国军队发生大规模伤亡事件，这清楚地表明了改变伤员救护方法的必要性。在这场冲突中看到的高强度城市战争代表着从前线战场向模糊的战场转移，具有挑战性的条件和迅速变化的战术局势，暴露了战斗伤员救护的不足

尽管一项旨在收集索马里冲突期间战斗伤员救护数据的前瞻性研究没有得到上级支持，空军中校 Robert Mabry，现在是一名军队医院急诊科医生，当时是一名特种部队军医，直接参与了索马里的伤亡救护，并收集了相关数据。Mabry和合著者后来写了一份对那次参与行动伤员所受伤害和救治结果的回顾性审查报告。审查确定了战伤救护潜在的可改进领域，包括防弹衣设计和医疗保障、培训和教育。具体而言，医疗倡议侧重于增加院前预防性抗生素的使用、止血带在控制肢体失血中的作用、低体温预防以及创伤登记的潜在益处。该研究中的主张得到了创伤、急救医学和战场战术方面其他著名专家的支持。

特种作战医学协会在1998年举行了一次小组讨论，讨论城市战争中的战斗伤员救护。这一讨论成为论文《城市特种作战中伤员战术管理》的基础，该论文概括了上面提到的许多观察结果。在索马里之后举行了多次会议，以吸取冲突的教训并规划未来的行动。

6.2战术战伤救治

“摩加迪沙战役”被记录在历史纪实类书籍《黑鹰坠落》和随后的同名电影中。在这次交战中，许多美国军人受伤，支援救护能力因战术局势而瘫痪。联合特种作战特遣部队“Task Force Ranger”于1993年10月3日进入摩加迪沙市中心，旨在抓获艾迪德将军领导的民兵组织高级成员。特遣部队在早期遭遇中发生伤亡，一名士兵从直升飞机上快速绳索坠落，造成严重的脑外伤。结果，特遣部队地面部的12辆悍马车中有3辆被派去运送伤员到医疗机构。特遣部队的其余人员遭到索马里民兵的猛烈攻击，导致两架黑鹰直升机被击落。美军在伤亡人数不断增加的情况下无法控制战术局面，这阻碍了伤员救护后送行动的实施，严重延误了病人的撤离。

在索马里冲突之后的复盘反思中，发现了两个根本性的缺陷。首先，军队没有接受过专门的战斗创伤医疗培训，因此战地伤员的现场救护程序遵循“高级创伤生命支持指南”。该指南是为救护平民创伤伤员而设计的，因此没有考虑到复杂战术情况的需要。其次，在非战斗任务中，陆军卫生兵和海军医护兵经常被分配到大型军队医院，那里几乎没有急性创伤伤员，他们的经验仅限于救护普通伤员。在动荡的战斗局势中，在训练和照顾伤员方面的不足促使美海军特战司令部重新审视特种作战医疗人员是如何为战斗伤员进行更好的救护。这次海军特战司令部的调查，包括广泛的文献检索和专家共识研讨，为TCCC的发展奠定了基础。总体而言，TCCC的目标是制定一套指导方针，在完成战术行动任务要求的同时照顾战斗伤员。最初，TCCC被教授培训给隶属于海军海豹突击队的医护兵，但很快被其他军事部门采用，并被传授给所有战斗急救人员(包括陆军卫生兵、海军医护兵、空军伞降救援兵)。

对于野战部署医务人员，TCCC仍然是主要的培训平台和必修课程。TCCC由3个阶段组成，主要是在相应的战术情况下尽可能给予的适宜的救护。第一阶段重点是，火力下的救护或火线救护，旨在获得火力优势。这是在敌方直接交战期间，部队仍处于敌方有效射击范围区域，要求部队或分队所有可用人员，如果可能的话，包括伤员，立即进行火力还击。这一阶段的救护范围主要是将伤者从潜在伤害环境中移走，并在战术上可行的情况下通过使用肢体止血带来控制危及生命的外出血。

第二阶段是，脱离火线的战术区救护，一旦获得火力优势或伤员脱离更直接的危险，就开始启动伤员现场急救。在这一阶段，强调提供气道支持和确保有限气道安全。在TCCC课程中，会专门教授学生气道管理工具使用，包括如何进行环甲膜切开术，如何评估和治疗张力性气胸，如何使用胸腔穿刺针，如何放置静脉或骨内管道，以如何防止低温和使用夹板固定骨折。在这个救护阶段，还强调各种交界部位止血带的适当应用。最后，医疗急救人员被教导如何在等待后送平台到达时适当地记录伤员状态和救护过程。对记录的强调有利于伤员后期的延续治疗，也有助于国防部创伤登记处(DoDTR)的数据分析。

第三个阶段是，战术后送救护，即伤员被运送到一个后送平台，以便运送到更高的救护级别。后送平台可以是地面或空中交通工具，其资源水平取决于车辆类型和人员配备。用于伤员后送的战术车辆除了医疗救护人员之外，可能不提供额外的医疗设备或药品器材。在更先进的医疗后送平台，才会提供先进的伤员监控、机械通气、血液制品和其他救生设备。战术后送的指导原则是确保以前的干预措施(止血带、气道管理和胸腔穿刺减压等救治工具设备)保持原位功能并正常发挥作用。TCCC理论尽管在20世纪末就被提出，但其优点直到2001年和2003年开始的“持久自由行动”(OEF)和“伊拉克自由行动”(OIF)才能得到广泛证明。在毁灭性打击和复杂伤害背景下观察到的战斗死亡率降低，真正证明了TCCC在拯救生命方面的重要性。

6.3止血带

在索马里冲突期间，尽管士兵是可以使用肢体止血带的；然而，它们的携带和使用并没有得到广泛的规定和要求。在对索马里战斗伤员的分析中，马伯里举了一个例子：当时火箭弹爆炸导致一名士兵的一条腿发生截肢，靠使用止血带得以存活。止血带在这场冲突中的成功应用案例再次证实了TCCC关于止血带使用的最初指导方针，并激发了人们对止血带在随后冲突中使用的新兴趣。

在全球反恐战争(got)期间使用止血带的成功经验促使部队前所未有地将止血带分发给所有部署人员。在索马里战斗中，有一名士兵的股动脉和静脉穿孔，本有可能生还，但由于受伤部位靠近腹股沟，肢体止血带不能有效地应用，尽管直接压迫和包扎伤口，但伤员还是因失血而死亡。于是，在接下来的十年里，这种四肢-躯干交界部位的出血引发了许多交界部位止血装置的发展

6.4战区医学研究和数据收集

在沙漠风暴行动开始之前，人们已经显然理解了收集战斗伤害数据的重要军事价值，这是从越南血管登记处的创建者里奇那里学到的一课。为了确保收集战伤数据达到预期效果，最初组织了一个30人的伤员数据评估小组(CDAT)，部署到伊拉克收集战斗伤员救护行动的细节。CDAT是军事创伤研究部门-莱特曼陆军研究所和陆军医学研究与发展司令部的合作项目。不幸的是，这个计划被陆军卫生局局长办公室所阻挠， 取而代之的是，一个由4名成员组成的小组被指派通过审查医疗记录和采访已被后送到德国的伤员来收集数据。后来，派往德国的较小的CDAT谴责了这种方式收集的数据信息中缺失了最初受伤救护和复苏的详细信息，以及对医疗后送系统的横断面评估；如果所有CDAT小组成员都被派往战区，本可以收集这些信息。

虽然CDAT承认不可能收集到很多关于冲突的关键数据，但一些建议是根据他们的经验得出的。首先，建议完全补充CDAT，并在下次冲突之前制定计划，以确保完整的数据收集和分析。此外，有人指出，骨科损伤占受伤人数的很大一部分，应该对这些损伤的治疗进行更多的研究。此外，最初的战斗伤员救护第一响应者往往是非医疗专业人员，这些仅接受过基本医疗培训的士兵在交火期间提供了大部分伤员救护行动，这侧面加强了高级战场急救培训的需要。最后，地面部队单兵防护系统(PASGT)中的防弹衣和头盔被发现可以有效防止子弹或弹片穿透保护覆盖区域。虽然该系统最初在1980年就配发给美国陆军部队，但直到沙漠风暴行动之前它一直没有在战斗环境中进行广泛测试。此外，还有人建议，应开发保护颈部和肩部的额外护具，这是目前单兵防护系统中所缺乏的。沙漠风暴行动留下的宝贵医疗经验是强调大规模收集战斗伤害数据的必要性和潜在好处，这对于指导未来冲突的医学保障研究和产品开发具有重要意义。

6.5现代防弹衣的效果

在越南战争期间，地面作战士兵躯干保护的主要形式是防弹衣。他们提供了一些针对低速子弹的保护，但没有提供针对步枪发射的高速子弹的保护。上面提到的PASGT对胸部提供了更大的覆盖范围，初步的动物试验表明，与防弹背心相比，对弹丸的保护有所改善。在沙漠风暴行动中，美国军人遭受的绝大多数战斗伤害是穿透性创伤的结果，特别是爆炸碎片。这场冲突中最常见的死亡原因是交界部位大出血，而不是穿透头部、胸部或腹部的伤害。从头部和躯干到四肢的伤害分布变化证明了在冲突期间发给作战人员的防弹衣覆盖范围的有效性。马伯里检查了防弹衣在索马里“哥特蛇行动”中对伤员保护的有效性。与以前的冲突相比，防弹衣在减少胸部和腹部穿透伤方面是有效的。不幸的是，在这场冲突中，36%的死亡是由于头盔未覆盖区域的头部穿透伤造成的。

6.6洲际航空医疗后送和急救空运小组

沙漠风暴行动后，高级医疗官员提交了大量谴责人员配备和供应链不足的事后报告。负责管理医院或后送伤员的单位被发现缺乏适当的人员或技能培训。报告指出，如果冲突期间的伤亡人数上升到预期水平，就无法向伤员提供适当的救护。这些报告迫使总审计局调查冲突期间有关医疗保障状况。根据他们的调查结果，该办公室和空军全面审查了医疗保障的提供情况，并制定了许多举措，以提高下一次冲突前的准备状态。

在索马里发生冲突时，美国空军提供的航空医疗后送平台没有本地人员或资源来救护危重伤员。严重受伤伤员的工作人员和设备必须从本国救治设施中抽调，并在运输后送期间借用。例如，在沙漠风暴行动中，能够为烧伤伤员提供早期复苏的团队是从圣安东尼奥的美国陆军外科研究所或德国的兰德斯图尔地区医疗中心转移过来，这种限制引发了人们对增加空运医疗后送平台中危重伤员的救治设备和医生的思考，进而导致了空军中将(博士)保罗·卡尔顿和空军上校(博士)克里斯托弗·法默的重症空运救护队(CCATT)计划的发展。每个团队包括一名接受过重症监护培训的医生、一名重症监护护士和一名呼吸治疗师，他们有能力救护多达3名依赖呼吸机的危重伤员或多达6名非危重伤员。到1994年，CCATT计划全面运作，负责在洲际后送期间维持对危重伤员的高水平救护。然而，在2001年10月OEF爆发之前，它的用途依然是有限的。

6.7液体复苏的新观点

沙漠风暴行动和哥特蛇行动期间的院前液体复苏仅由晶体液组成，因为在伤员送往战斗支援医院之前，血液产品并不容易获得。然而，在这些冲突之后，纯粹的晶体复苏，特别是大容量晶体复苏的价值再次受到质疑，因为会产生一系列有害的后果，如肺负荷过高，充血性心力衰竭，肠梗阻延长，吻合口愈合受损，凝血障碍和出血。激进的晶体复苏也被发现是导致腹腔综合征的主要原因。随后几年的动物模型数据表明，合理地而非激进地使用晶体液可以改善死亡率。在一项前瞻性临床试验中，与早期激进的晶体复苏对照组相比，延迟输注晶体液的小组的存活率更高、出院时间更早。此外，比较晶体张力(等渗与高渗)的研究也未能证明张力对死亡率的益处。

此外，对于战斗卫生兵和医护兵来说，携带大量晶体进行复苏是被禁止的，因此考虑了替代液体，如各种胶体。但由于其相对较小的体积、血液动力学效应和在室温下储存的能力，羟乙基淀粉胶体液受到广泛欢迎。特别是，Hextend(Biotime Inc，Berkeley，CA)羟乙基淀粉被选为院前液体复苏的推荐选择，因为它与其他胶体相比有更小的副作用。尽管其对凝血病和急性肾损伤有副作用，但在没有血液制品供应的情况下，Hextend仍将是推荐的院前选择，直到全球反恐战争（GWOT）的后期。

7.伊拉克自由行动、持续自由行动和全球反恐战争(GWOT)行动

在2001年9月11日可怕的恐怖袭击发生一个月后，持续自由行动（OEF）正式在阿富汗开始，开始了这场将成为美国历史上持续时间最长的战争。2003年3月19日，美国与主要来自英国的盟国在伊拉克发动另一场战争，代号为伊拉克自由行动（OIF）。总而言之，这些冲突将属于GWOT任务的范畴。随着GWOT的进展，伊拉克和阿富汗的大部分战斗都变成了非常规战争。敌人的战术从传统的小武器火力和炸药演变为更广泛地使用简易爆炸装置。这些爆炸造成的伤亡(往往是复杂伤口)占所有战斗伤害的近四分之三。尽管如此，与所有其他美国冲突相比，这两场战争美军士兵存活率是最高的，这主要是由于现场急救能力的提高、后送时间的缩短和复苏措施的改善。

7.1现场急救进展

（1）TCCC再次引起关注

OEF和OIF战争是TCCC在整个国防部被广泛提及的第一次重大冲突。自1996年首次出版以来，TCCC指南经历了多次修订，以应对不断变化的战斗伤员救护需求的演变。

对GWO战斗死亡率的回顾发现，90%的潜在可存活的战场死亡是由出血引起的，其中大多数是躯干出血，其次是交界性和四肢出血。为了试图改善潜在的可存活死亡，TCCC指南下，强调使用四肢和交界性止血带作为现场止血的主要工具。对于无法用止血带控制的出血，TCCC指南主张使用止血敷料和辅助药物如氨甲环酸。气道损伤被确定为潜在生存战场死亡的第二大常见原因。因此，TCCC强调使用胸腔穿刺减压术解除张力性气胸，对颌面部创伤患者积极使用环甲膜切开术。

在过去的10年里，TCCC指南中的液体复苏建议发生了巨大的变化。以往战争的知识以及正在进行的研究结合在一起，极大地改变了战斗复苏战略。低血压复苏和血液成分比例输血(1:1:1)取代了大容量晶体输液。此外，制定了标准化的抗生素预防方案，以适应开放性创面的需要。战场镇痛以前主要是肌肉注射吗啡，现已修改为包括泰诺、非甾体消炎药、鼻腔或肌肉注射氯胺酮和口服芬太尼含片。最重要的是，TCCC指南的后续更新被包括在院前创伤生命支持教科书的军事版中，并向所有院前军队医务人员和大多数部署人员进行了详尽的教学。

（2）GWOT中的四肢止血带

在GWOT开始时，由于担心潜在的有效性和并发症，美国军人在战斗中没有广泛使用止血带。第二次世界大战、越南战争和平民创伤文献中的经验导致止血带被降级为肢体出血的最后止血措施。关于是否使用止血带止血的争论点集中在诱导肢体缺血相关的风险上。除了止血带远端的局部组织损伤外，肢体缺血已被证明通过释放全身炎症介质而产生负面的全身影响，导致重要内脏器官灌注不足和随后的肠系膜缺血。自20世纪80年代以来一直使用止血带的以色列国防军的数据显示，虽然院前医疗救治人员在战斗中使用放置止血带的比例很高，并发症发生率很低，这促进了GWOT中止血带的广泛使用。随后，2003年，为引进先进战救技术，CoTCCC召开了一个专家小组，讨论理想的止血带构造，并制定了战区使用指南。四肢旋压式止血带在美军伤员中的广泛使用足以提供令人信服的证据，证明止血带在战场上拯救了生命。在伊拉克的一家美国战斗支援医院对入院的创伤伤员的止血带使用情况进行的一项审查研究，确定了57%的潜在可存活死亡可能是通过在院前环境中明智地使用止血带来避免的。一项类似的前瞻性研究显示，在伤员病情恶化为失血性休克之前使用止血带可以显著降低死亡率。还有一项研究显示，在有止血带适应症但未放置止血带的伤员中，存活率为0%；相反，在接受使用止血带的伤员中，存活率为87%。基于这一数据，截止2005年所有部署到战区执行作战任务的官兵每人都配发了一条止血带。

（3）止血敷料

由于冲击伤的破坏性，以及在某些肢体和交界处的伤口很难止血，因此人们一直在寻求止血带的替代止血带或辅助物。由于TCCC强调可以在现场放置止血剂以控制出血，一些私营公司和合资军工企业都相继开发了几种产品，QuikClot止血剂(Z-Medica、Wallingford、CT)成为首选敷料，因为它被发现是最有效的产品。QuikClot使用天然矿物高岭土浓缩并激活内在凝血途径中的第XII因子，以生成止血凝块。它最初是一种含有沸石的粉末，会产生放热反应，有可能导致严重的意外烧伤。由于这种不良反应，它被用高岭土改造成目前的纱布介质，即QuikClot战斗纱布。

这些药物对医疗急救人员非常有帮助，因为它们提供了一种快速而简单的方法来止血，特别是在无法用止血带止血情况下。美国在伊拉克和阿富汗使用高岭土和壳聚糖为基础的止血剂后发现，这些产品在现场使用时控制出血方面非常有效(成功率为95%-97%)。类似的是，以色列国防军医疗队的两项研究显示，使用QuikClot战斗纱布时具有88%-92%的有效止血效果。在朴茨茅斯海军医疗中心进行的一项研究中证明了它们的易用性，在这项研究中，学生们被要求对股动脉失血性损伤的猪使用局部止血剂，结果所有的学员在短暂的培训后都能够完成有效止血。基于其更佳可操作性和有效性，战斗纱布成为TCCC委员会青睐的止血敷料。

（4）院前输血与黄金小时

在伊拉克和阿富汗战争开始之前，只有院前输注全血和血液制品的病例报告。储存、分型和输血的困难使得输血治疗在后勤上难以实施。在航空医疗后送平台上运送血液制品并在途中输血的治疗方案是在OEF开发的。阿富汗战争院前输血的探索始于2010年，医疗后送直升机上的飞行医务人员能够携带包装好的红细胞和解冻的血浆并将其输送给创伤伤员。飞行中输血的具体指征是心动过速、低血压或多次截肢。这种能力已经影响了地方区域创伤系统，后者也开始试点项目来评估这种潜在治疗选择的价值。院前输血的最大挑战是无法在冷却环境中长时间储存血液。在室温下放置太长时间的血液产品将变得不可用。“黄金时间容器”(明尼苏达州普利茅斯开发的一种恒温器)是一种热运输容器，可将血液产品在设定温度下保持168小时，这使得血液产品的长期院前储存成为可能。

（5）建立低温体外循环

长期以来，低温一直被认为会增加创伤伤员的死亡率；事实上，它很可能是创伤死亡率的独立预测因素，战争伤员也不例外。在GWOT早期，7%-18%的战斗伤员在体温过低的情况下被送往3级救治阶梯的战区医院。为此，2006年发布了预防体温过低的CPG。到2008年，到达医疗救护的伤员中只有1%-3%是体温过低的。

目前的CPG建议在医院和院前环境中结合使用被动和主动复温设备。在受伤时，建议救护人员使用低温预防和处理工具包(HPMK)(北美救援产品公司)。HPMK由自加热外壳衬垫、防水防风热反射外壳、可自加热热外壳衬垫和保温反射头盔组成。到达医疗救治机构后，使用更有效的低体温预防和治疗方式，如加温被褥、快速输液器、加温手术室和Bair Hugger装置。尽管实验室数据表明CPG推荐的HPMK优于其他复温方法，同一项研究指出，标准的羊毛军毯仍然是预防体温过低最常用的方法。降低低温发生率的一些益处被假设是由于CPG促进了对低温的认识，即使它的建议没有被明确地遵循。

（6）黄金小时

20世纪70年代，马里兰州创伤外科医生R·亚当斯·考利(R Adams Cowley)博士提出了广为人知的“黄金小时”概念，他负责开发第一个区域性创伤系统，并创建了R·亚当斯·考利休克创伤中心。“黄金小时”指的是危重伤害后的60分钟窗口给予救治干预措施可以挽救生命。尽管普遍不鼓励在运输过程中发生不必要的延误，但这一概念是否有效的临床证据仍模棱两可。

2009年，基于黄金小时的概念，当时的国防部长罗伯特·盖茨制定了一项政策，即从受伤地点到最终救护的时间不应超过60分钟。陆军上校拉斯·科特瓦尔(博士)和他的同事对2001年至2014年期间美国在阿富汗的伤亡情况进行了大规模的回顾性分析。这项研究的主要兴趣点是这项“黄金时段”政策实施后死亡率的变化。有趣的是，研究发现，总体战斗死亡率确实有所下降，在到达最终医疗救护之前的阵亡率也有所下降。到达医疗设施后的伤死率基本保持不变。这表明战斗死亡率可能正在改善。

（7）院前后送

阿富汗战场地形崎岖、距离遥远以及潜在的路边简易爆炸装置的风险推动了使用直升机进行伤员医疗后送。在前往医疗设施途中提供的救护水平因不同类型的医疗后送平台而有所不同。GWOT中最常用的三个旋转翼后送平台主要来自美国陆军、空军和英国皇家空军。美国陆军医疗救护飞机的主要平台是直升机，它以具有历史意义的代号“DUSTOFF”运作，由一名受过EMT-B培训的飞行员医护兵（flight medic）驾驶。美国空军驾驶西科斯基HH-60铺路鹰，代号为“PEDRO”，由两名接受过EMT-P训练的救援人员驾驶。皇家空军空中医疗后送小组，称为医疗应急小组(MERT)，驾驶波音CH-47 Chinook。MERT团队由一名重症监护专科医生、一名重症监护护士和一名呼吸治疗师组成。

在OIF期间，由于战区的地理位置，从集伤点到最终救护机构的距离和后送时间相对较短，这使得旋转翼和地面后送都是可行的。相比之下，更长的后送距离和更大的地面运输风险行动中的问题迫使只能选择旋转翼飞机后送伤员。研究人员使用DoDTR的数据，比较了不同平台运送的危重伤员之间的结果。美国陆军国民警卫队(US Army National Guard)的重症监护飞行救护人员(CCFP)部署在阿富汗东部期间提供医疗救护服务，通过与在阿富汗南部的DUSTOFF飞行医疗人员进行比较，发现CCFP医疗队运送的战场伤员48小时死亡率是DUSTOFF的三分之一，考虑CCFP医疗队成功的独特原因是更高水平的医疗培训、标准化方案的使用，以及通过案例审查进行流程改进的措施。美国陆军最近授权CCFP对所有飞行医疗人员进行培训。在2008年至2011年阿富汗的一项前瞻性研究中公布一组相似的数据，在这项研究中，由医疗急救中心运送的严重伤员(ISS评分为4-15)死亡率降低了三分之一。

7.2战区外科救护

（1）损伤控制外科和损害控制复苏

损伤控制手术(DCS)是20世纪90年代出现的一种治疗重大创伤的外科技术，主要包括三个阶段：第一阶段是在手术室进行快速剖腹探查手术，以控制出血和暂时性污染源。第二阶段是在重症监护病房，进行液体复苏以优化组织灌注，逆转酸中毒、凝血障碍和低体温。一旦生理指标参数正常，开始DCS的第三阶段，主要包括返回手术室进行明确的创伤修复和非危及生命的损伤处理。DCS因延迟复苏和逆转低温、凝血和酸中毒这种致命三联征而受到批评。当时的普遍看法是，凝血障碍是消耗性或稀释性的，根本原因是由复苏引起。基于此认识，提出要将基于血浆、血小板的复苏延迟到DCS的第二阶段，然而研究很快证明，大多数休克的创伤伤员在创伤早期评估时就发现凝血异常，而不仅是在复苏后。此外，早期凝血障碍被发现是死亡率的一个重要的独立预测因素。错乱的凝血酶原时间和部分凝血活酶时间使严重创伤的死亡几率分别增加了35%和326%。更复杂的是，院前处理创伤性休克需要大量使用晶体复苏，这进一步稀释了凝血因子。

21世纪初，损伤控制复苏(DCR)的概念作为一种治疗策略出现，与DCS和大量输血方案结合使用。DCR的基本特征包括：允许性低血压，平衡输血产品，最大限度地减少晶体复苏，通过治疗创伤急性凝血障碍来扩大DCS的作用。TCCC建议急救人员使用允许性低血压策略，将目标收缩压达到90 mmHg即可，并建议只有在有休克表现的情况下才使用液体。虽然血液制品成为首选的复苏液体，但储存要求使他们无法在执行战斗任务时使用。因此，战斗卫生兵和医护兵继续携带HEXTEND，因为它重量轻，扩容效果相对较好。然而，在阿富汗战争结束时，在战斗节奏放缓的时候，在院前或途中输血已成为可能。

（2）低血压复苏

大容量的晶体复苏会导致严重的并发症，并增加严重创伤伤员的死亡率。然而战争早期，这仍然是前方战斗医院的救护标准。从2006年开始，军事医疗界经历了一场巨大的变化，避免大量的晶体使用，转而倾向于更严格的液体复苏政策。一项大规模大研究显示，与接受大容量晶体复苏的伤员相比，接受低血压复苏和血液产品复苏的伤员死亡率大大降低。

如上所述，在院前环境中使用血液产品是一种相对较新的做法，通常只在某些航空医疗后送平台上使用。然而，即将进行的关于途中复苏的研究，包括创伤后大出血的控制，以及在院前复苏中使用血浆评估血浆的外伤性出血试验，可能会进一步明确最合适的院前复苏策略。

（3）血液成分复苏

基于一定比例的血液成分复苏策略在提高存活率、预防急性呼吸窘迫综合征等方面存在潜在益处，特别是在最严重的受伤伤员中。根据2003-2005年在伊拉克战斗支援医院的一系列回顾性研究分析，基于平衡血液制品的复苏(1:1:1的血小板:新鲜冰冻血浆(FFP):浓缩红细胞(pRBC))在降低战斗伤员死亡率方面的益处得到证实。在一项这样的研究中，与接受低比率(FFP：pRBC为1:1.8)成分输血治疗的伤员相比，接受高比率(FFP：pRBC为1:1.4)治疗的伤员死亡率提高了50%以上。在另一项研究中，发现FFP输血的每个单位都与生存率的提高独立相关，这表明早期和增加FFP输血可能会降低死亡率。在历史上，来自GWOT任务的其他研究也证明了高血小板与低比率治疗对于降低死亡率的益处。

（4）温暖新鲜全血输注

温暖全血（WFWB）输血自第一次世界大战开始以来就一直用于创伤伤员救治，但在1970年代变得不再流行了，主要是因为单一血液成分输血允许进行更多的个性化治疗。WFWB的好处包括采集方便，血细胞比容更高，体积更小，血小板数量更高，凝血因子活性也高于pRBC。与在阿富汗前线外科团队接受pRBC和FFP治疗的患者相比，WFWB输血提高了生存率。然而，WFWB并非没有缺点，如具有传染性疾病传播的风险，包括HIV，乙型肝炎和丙型肝炎等，由于对美国服役人员进行常规传染病常规筛查，因此该风险较低但是，北约国家盟友也是捐助者库的一部分，甄选过程可能不像美国那样严格，因此有必要制定了一个程序来监测接受WFWB输血的伤员中潜在的疾病传播情况。

（5）血浆提取血小板的能力

过去，收集血小板具有挑战性，因为最多需要从6个供体中收集一个单位的血小板，且半衰期短，大约5天，这限制了保存期限和使用。为了解决血小板需求，同时限制供体池和储存困难，使用了单个供体的单采血小板。此外，更小更便利的血小板收集系统（例如MCSﺐ00移动血小板收集系统）允许在战区内进行可扩展的血小板收集，以进行输血。将血小板单采机带到战场前线有助于确保血小板的供应符合关键需求。然而不幸的是，早期的战场上没有单采血小板，因此在OEF或OIF战争开始时，伤员并没有从这项功能中获益。

（6）止血生物制剂

重组VIIa因子(rFVIIa)最初用于治疗血友病伤员或获得性抗因子ⅷ抗体。然而，到2000年初，rFVIIa的使用已扩大到创伤性凝血病的治疗，这是基于其在严重受伤伤员出血控制中的应用病例报告，这项研究得到了rFVIIa在猪失血性休克模型中改善失血和存活率的有利支持证据。不幸的是，rFVIIa在战斗创伤中的研究并不令人鼓舞。一项对22名在伊拉克受重伤的接受rFVIIa治疗的美国军人进行对照研究，与病例匹配的对照组相比，并没有显示生存效益。在rFVIIa组中未能显示死亡率改善，可能是因为医生倾向于选择损伤最严重的患者接受rFVIIa，并将他们与不匹配的病例对照组进行比较。

TXA是一种抗纤溶药，也是创伤性休克的有益辅助药物。作为一种合成赖氨酸类似物，TXA被发现是一种比其前身%u3F5-aminocaproic酸更有效的纤维蛋白溶解抑制剂，其临床应用可追溯到20世纪60年代，并已用于预防或治疗遗传性凝血病、口腔手术、选择性心脏和整形外科手术、颅内动脉瘤破裂和胃肠道出血。然而， 2004年关于创伤使用TXA后伤员结局的数据很少。2010年，随着CRASH-2试验(一项随机、对照、多中心试验)的发表，人们对创伤失血伤员使用TXA重新产生了兴趣，该试验发现TXA显著降低了出血性创伤伤员的死亡风险，当TXA在受伤后3小时内给药时，效果最为显著。2010年后，该试验被引入联合作战伤员救治实践指南。

《氨甲环酸在创伤中的军事应用研究》是美军2012年发表的关于使用TXA经验的文章，阿富汗一所北约(NATO)医院收治的重伤战斗伤员中，需要输血的伤员接受TXA治疗，并与历史上的对照组进行比较。TXA组在损伤后24小时死亡率方面有显著改善，这种效果在需要大量输血的亚组中增加。尽管这些研究存在局限性，但他们的结果侧重于TXA的使用，包括急救人员在现场使用TXA。

7.3洲际伤员转运

（1）重症监护空运小组

在以前的战争冲突中，医院常设在敌对国家境内或附近的友军后方，伤员通常在这些医院接受整个救治康复过程，而不返回本土国或原籍国。在第二次世界大战和越南战争期间，航空医疗伤员后送平台的运用才允许战场上受伤的人员被送回美国大陆接受治疗。然而，只有在重症救护人员陪同的情况下，危重伤员才能被后送。GWOT增大了对洲际航空医疗后送安全系统的需求利用，目前在该系统中，机组人员能够在途中照顾危重伤员。

在GWOT期间，伤员被迅速从伤点后送到战区内第2或3级救治机构，然后被后送到其他国家的更高层次的医疗保障机构。在OEF和OIF受伤的伤员通常在受伤后24-48小时内到达德国兰德斯图尔地区医疗中心(第4级救治机构)。在48-96小时内，许多伤员被送回美国，并在美国本土的第5级救治机构（大型医院或医疗中心）接受治疗，这些医院包括前沃尔特里德陆军医疗中心和国家海军医疗中心(现在是沃尔特里德国家军事医疗中心)和前布鲁克陆军医疗中心(现在是圣安东尼奥军事医疗中心)。

如前所述，CCATT由一名接受过重症监护培训的医生、一名重症监护护士和一名呼吸治疗师组成。常用血管活性物质、抗生素、镇静剂和麻醉药物可用于飞行途中伤员救治。机组人员能够进行高级气道管理、使用便携式机械通气、管理血液制品。标准的CCATT能够同时救护6名危重伤员，其中最多可满足3人进行机械通气。

广泛采用CCATT项目的风险因素主要包括伤员出现各类不良事件。洲际后送期间，很多诊断和治疗方法难以实施。在对600多项CCATT任务的回顾中，最常见的严重事件是低血压、尿量减少、氧饱和度降低和精神状态改变，但没有注意到死亡或侵入性辅助设备(如胸导管或人工气道)的丢失。对CCATT数据的大规模审查没有发现后送时间与死亡率之间的任何关系。由于最近的冲突，对伤员空运后送及其对免疫学和生理学的影响进行了大量基础科学研究。Makley和他的同事发现，在模拟航空医疗后送的出血小鼠模型中，全身炎症反应没有显著增加。

CCATT还被部署用于支持最近发生的平民灾难。最值得注意的是，2005年卡特里娜飓风摧毁新奥尔良的医院后，CCATT从新奥尔良后送了大量危重伤员。CCATT平台已被证明是一种安全可靠的航空医疗后送方法，彻底改变了对战斗伤员的救护模式。

7.4创伤研究、质量改进和洲际沟通

（1）联合创伤系统

20世纪60年代末，在美国国家科学院(National Academy Of Sciences)的一份报告阐明了创伤带来的健康负担后，美国国会开始制定了地方或地区创伤系统。作为战场救治持续性改进措施的一部分，武装部队在GWOT的早期开始借鉴或使用地方创伤系统的模式，创建了军队创伤系统和伴随的创伤登记系统。2004年，军队联合创伤系统开始投入使用，最初的联合创伤系统小组被指派评估国防部前沿医疗机构的创伤救治能力，由一名创伤外科医生和6名创伤护士协调员组成。该小组的任务是检查战区内的医院，以评估它们是否具备提供高质量创伤救护的潜力。与此同时，联合战区创伤登记处(现为DoDTR)开始对战区内伤病员进行数据收集。

DoDTR（后来称为DoD创伤系统）被称为“持续学习卫生系统”，该系统中的所有数据和意图均旨在改善伤员的预后。在“战斗伤员救护研究计划”项目的支持下，美国军事研究人员在分析DoDTR的数据基础上，不断进行基于证据的过程改进和创伤研究，形成了43种与创伤相关的CPG。这些CPG接受年度审查和修订，以确保它们反映了创伤研究的最新成果。

（2）视频电话会议

自2005年起每周举行的一次视频电话会议，使整个军事医疗系统之间的交流成为可能，这样就可以进行实时的伤员救治过程随访和质量保证，该会议由在全球各地的医疗专家在德国和美国的战地医疗救治机构参加。如今，视频电话会议已跨学科，包括各种各类的救护团队成员，且不仅仅限于医务人员。OIF和OEF是最早证实该技术可行的军事行动，在发生这两场战争之前，尚无标准化的语音通信系统可让医务人员在治疗和康复的所有阶段中讨论对战斗伤员的救护。每周的视频电话会议允许就个别伤员的救护做出共识性决定，并允许将指南和政策快速地传递给所有相关医疗救治提供者。

7.5中枢血管神经损伤救护及康复

（1）静脉血栓栓塞

众所周知，严重战创伤会增加伤员静脉血栓栓塞的风险(VTE)。深静脉血栓形成(DVT)和继发的栓塞脱落可能会导致肺栓塞(PE)，这是创伤伤员死亡的主要原因。布鲁克陆军医疗中心的研究人员研究了影响战斗损伤伤员VTE的因素。他们对10年间超过26，000起战斗伤员进行了回顾性记录审查。在该综述中，双侧或近端下肢截肢显示深静脉血栓形成和肺栓塞的风险显著增加。2009-2011年在沃尔特里德陆军医学中心进行的小样本回顾性研究显示，大量输血预示着深静脉血栓形成和肺栓塞的风险增加。同一项研究还表明，低分子量肝素，如依诺肝素(Lovenox，Sanofi，Bridgewater，NJ)，当以每天两次30毫克或每天40毫克的剂量给药时，在VTE预防中同样有效，这与大多数地方创伤文献相反。在预防室性心动过速方面，低分子量肝素也被发现优于普通肝素。在Joseph Caruso博士及其同事的一项研究中，与传统的每天两次的30毫克依诺肝素给药相比，每天一次40毫克的依诺肝素给药并未显示出VTE或出血并发症的增加。

（2）创伤性颅脑损伤

在GWOT期间，简易爆炸装置的频繁使用导致了TBI发生率的增加。美国国防部估计，自2000年以来，超过30万美国军人患有TBI。其中，82.4%为轻度，8.5%为中度，1%为重度。TBI的长期影响因损伤的严重程度而异。在轻度颅脑损伤的伤员中，15%的伤员将经历脑震荡后综合征，包括头痛、睡眠障碍、情绪障碍、认知障碍和神经缺陷。即使是轻微的脑外伤伤员也会产生或增加自杀念头的长期风险。

TBI的诊断是从战场一线的战斗卫生兵和医护兵开始的。在TBI的诊断和管理中，战斗卫生兵和医护兵接受了遵循标准化路径的培训。这些诊疗路径是由美国国防部和退伍军人脑损伤中心联合开发的，旨在改善脑外伤的早期筛查和管理。在GWOT期间发现了新的TBI诊断方法，基于来自在阿富汗的美国军人影像学证据表明，大脑扩散张量成像可以通过显示右上纵束的衰减信号提供轻度TBI的急性证据。在GWOT期间，治疗TBI的技术和经验显著改善。国防部和退伍军人脑损伤中心已经建立了一个新兴意识计划，旨在使伤员脑功能尽可能恢复到最高水平。帮助恢复意识的干预措施包括药物治疗和感觉刺激，所使用的药物包括安非他明、多巴胺能药物和丁香酚。感觉刺激技术是个性化的实践过程，旨在改善对所有感觉形式的刺激反应。

（3）假体和复合组织同种异体移植

创伤性截肢是骨外手术中肌肉骨骼损伤的重要组成部分。截肢约占战斗创伤的6%。目前已开发了新型“动力”假肢技术，以最大限度地发挥或恢复受伤军人的肢体功能。事实上，有证据表明，与无法获得先进假体技术的越南退伍老兵相比，近20年来的参与GWOT任务的创伤性截肢退役人员显示了更高水平的肢体功能。历史上，功能性上肢假体的技术一直落后于下肢假体的技术；事实上，大多数美国退伍军人的上肢假肢的功能部件都是由挂钩装置组成的。2006年，美国防高级研究计划局（DARPA）创建了“革新假肢”项目，通过开发新型假肢，为截肢者提供良好的运动控制和感觉输出。DEKA手臂就是这样一种假肢，它为用户提供了手指、手腕、手肘和肩膀的关节运动能力。据报道，DEKA手臂受到了参与测试该装置的退伍老兵的一致欢迎；特别指出的是，使用者能够完成以前的假肢无法完成的任务。最近DEKA假肢公司获得了美国食品和药物管理局的批准。

另一种假肢是由约翰·霍普金斯大学应用物理实验室(马里兰州劳雷尔)开发的模块化假肢，它允许用户通过植入大脑运动皮层的皮层电极来控制肢体。空军士官长约瑟夫·德斯劳里耶斯(Joseph Deslauriers，Jr)，一名由简易爆炸装置导致的三肢截肢者，于2013年在众议院科学、空间和技术委员会研究和技术小组委员会面前进行了演示操作，他高度赞扬了这款假肢能提供手指运动和手腕旋转的能力，进而使他能够更独立地完成一些动作。少数因战斗受伤而截肢的伤员已经成功地进行了肢体移植。2009年，一名在爆炸中受伤的24岁男性接受了右前臂远端移植。2012年末，一名在简易爆炸装置中受伤的26岁士兵接受了双侧上肢移植，同时移植骨髓以防止排斥。总体来看，假体和移植肢体的长期功能结果是有希望的。

结 语

在过去的100年里，战创伤救护技术取得了重大进展。尽管战场伤员的伤情日趋复杂、伤势愈发严重，但航空医疗后送、外科技术和复苏策略的改进，以及对创伤生理反应的深入研究，导致了现代伤员生存率的提高。然而，在以前的成功基础上，仍有差距需要填补。从以前的冲突中吸取的教训不能忘记，正在进行的基础科学和转化研究对于真正理解和管理复杂的战斗创伤伤员是必要的。DoDTR的流程改进审查和战斗CpG的改进对于伤员的成功救治至关重要。同样，国防部正在进行的战创伤救治训练对于应对对下一场战争至关重要。